关于硝酸酯类药物可能的有益作用，2000年Niemeyer等总结了 120年来硝酸酯类的研 究结果，将硝酸酯应用于心血管临床可能的有益作用归纳为①扩张冠状动脉；②降低心脏 前、后负荷；③使血流向心内膜的易损区重新分布；④可用于高血压危象治疗：⑤用于急性呼吸窘迫综合征：⑥改善心室重构；⑦抑制血小板聚集；⑧抑制白细胞黏附于血一管内皮; ⑨保护血管内皮防止过氧化；⑩抑制低密度脂蛋白过氧化。根据硝酸酯类药物的可能的有益作用，临床应用适应证主要有以下三种：①心肌缺血综合征：稳定性心绞痛、不稳定性心痛、冠状动脉痉挛、无痛性心肌缺血、急性心肌梗死；② 充血性心力衰竭（扩张血管，降低前后负荷）；③控制血压：急诊高血压，手术期高血压，老年收缩期高血压。到目前为止，没有新的临床适应证增加。在上述临床应用中，尤其对心肌缺血与心力衰竭的治疗作用更为重要。(1) 心肌缺血：氧的供需不平衡是引起心肌缺血的主要原因。心肌缺血治疗包括降低氧耗量和增加氧供两个方面。降低氧耗的药物有硝酸酯类药物，β受体阻滞剂和钙离子通道 阻滞剂；增加氧供的方法有冠状动脉旁路移植术、溶栓治疗；扩张冠状动脉的药物（硝酸醋类药物、钙离子通道阻滞剂）；冠状动脉内球囊扩张及支架术、冠状动脉内激光、旋切、 旋磨治疗；主动脉内气囊反搏术可同时降低氧耗并增加氧供。硝酸酯治疗心肌缺血的机制：①降低氧耗量：扩张静脉，降低前负荷，室壁张力减小，氧耗量下降；扩张动脉，降低后负荷，氧耗量下降；②增加氧供的机制：扩张冠状动脉，改 善冠状动脉痉挛；扩张偏心性病变血管，开放冠状动脉侧支循环，显著降低血管阻力，增加冠状动脉血流量；减少静脉回流。心肌灌注主要依赖舒张期的冠状动脉血流。心肌灌注坪= ADP-LVEDP (ADP:动脉舒张压；LVEDP:左心室舒张末期压）。静脉回流减少，使LVEDP 降低，因此心肌灌注压增加，心肌血流量增加。硝酸酯用于心肌缺血可有如下临床效益：缓解心绞痛，增加运动耐量，改善心肌缺血（心电或核素的检查指标）；减少急性冠状动脉综合征的发生。以上指标均为临床替代指标，临床替代指标是短期指标。观察药物的长期指标即预后终点指标，可用以观察药物对长期预后的影响。短期指标结果有时和长期预后并不一致。自20世纪八九十年代循证医学概念引入临床后，要求不单纯看药物的短期的疗效，更重要的是观察其对长期预后的影响。硝酸酯的临床治疗作用很明确，那么长期治疗结果怎样呢？曾有两个影响很大的有关评价硝酸酯类药物治疗对长期预后影响的试验。一个是1991 年的ISIS-4随机开放试验：入选58050例急性心肌梗死后患者分为三组，分别使用药物：卡 托普利、单硝酸异山梨酯、镁治疗观察终点为死亡率及事件发生率、观察时间为1年。结果 未能证明单硝酸异山梨酯及镁对预后有影响，为中性结果；另一个是1992年的GISSI-3随 机开放试验：入选18895例急性心肌梗死后患者分三组，分别使用药物：赖诺普利、静脉硝酸甘油及贴膜、交慰剂治疗6周并随访6个月。观察预后终点：生存率及左心室功能。结果也未能证明硝酸甘油对预后有影响。以上两个试验结果发表后，临床上曾认为硝酸酯似乎并不是一个很满意的药物，短期治疗有效，长期结果并未见好处，有一段时间曾在临床上引起混乱。最近已有不少评论，也澄清了一些问题，Niemeyer ( 120yearsofNitrateTherapy，2000) 和Teo(AHJ1999, 138:400, Editorial)对上述试验结果发表评论，其观点总结有以下三 点：①GISSI-3及ISIS-4研究为非双盲研究，影响了对比结果（受主观因素影响）；②有缺血症状的患者不可能作长期安慰剂对照研究。服用安慰剂患者，由于目前无其他药物可替代 硝酸酯预防心绞痛发作，因此后期使用了硝酸酯类药物，并非真正的安慰剂对照；③观察长期预后的临床试验中，硝酸酯药物耐药性的问题不能很好解决^硝酸酯类药物长期应用可产 生耐药性，临床上通过改变用药时间、剂量来解决耐药性的问题。但临床试验中药物用法、剂量固定，不可以随意调整用药剂量。长期固定剂量服用硝酸酯药物，多数患者均耐药，此 与实际临床应用完全不同。由于目前临床试验不能解决双盲、随机和长期安慰剂对照及长期用药耐药性的问题，因此GISSI-3及ISIS-4不可能正确评判硝酸酯对长期预后的影响。(2) 心力衰竭：硝酸酯用于心力衰竭的治疗机制主要是减少静脉回流，降低心脏前负荷，减轻肺淤血。大剂量时可降低动脉阻力，增加心排出量，治疗心力衰竭时硝酸酯类药物 的剂量可能需要较大。硝酸酯治疗心力衰竭临床效益包括改善心衰症状，增加心肌收缩功能，提高运动耐量，改善血流动力学，减小左心室容积及二尖瓣反流。
