对于抑郁症的治疗现有的抗抑郁药的有效率一般均在60%〜80%左右。这样，总有
20%〜30%的病人治疗无效。这类病人就可能是“难治性抑郁”患者。
在临床研究中，为提高研究质量和可信度，对于难治性抑郁症的定义较为严格：采用足
量、足疗程的至少两种作用机制不同的抗抑郁药物治疗无效的抑郁症是谓难治性抑郁症。更 新的研究中均采用前瞻性定义，即将符合上述条件的病人采用一种已知有效的抗抑郁药在临
床研究条件下治疗一个充分的疗程（如6〜8周），如仍无效（HAM-D减分率<20%〜 30%)，方定义为难治性抑郁症。这样就避免了将既往治疗不充分或不系统的病人误认为难
治性抑郁症。
难治性抑郁是精神科临床常常见到的治疗问题，一旦发现患者的抑郁症状应用充分剂量
的、足够疗程的两个以上抗抑郁药物治疗无效时应当考虑患者为难治性抑郁的可能性。患者 被确定为难治性抑郁后应当采取下述临床措施。
(1) 对患者的临床诊断做重新评价进一步详细检查患者是否合并精神病性症状（评定 是否合并阳性精神病性症状、精神病阴性症状）和痴呆。合并精神病阳性症状的患者往往难
以单独使用抗抑郁药物治愈，此时，宜同时合并抗精神病药治疗，如氯丙嗉、奋乃静、氯氮 平、利培酮等。有时患者的抑郁症状往往与精神病阴性症状难以鉴别，个别精神分裂症单纯
型的患者常常被误诊为抑郁症（反之亦然），许多精神分裂症早期的患者也具有较为突出的 抑郁症状。在老年人，抑郁症、痴呆和谵妄状态往往交织在一起，临床现象复杂多变，有时
很难做鉴别诊断。例如笔者曾看到一位83岁的女性患者在入院前半年表现为突出的痴呆症 状，入院后被误认为老年痴呆症，在住院6周后从患者的种种迹象中才考虑到抑郁症的可
能。给予抗抑郁治疗3周后患者的病情显著好转。但是如若该患者应用两个抗抑郁药物治疗 仍然不见效的话，是否仍然诊断她为抑郁症呢。
(2) 评价患者的社会心理因素。
(3) ECT治疗尽管人们对电休克治疗仍有不少顾虑，但对于严重抑郁症以及难治性抑 郁症它仍是最佳选择之一。对于重度抑郁症电休克的疗效可达90%，而且起效较快，尤其
适用于存在严重自杀危险的病人。
(4) 选择其他类别的抗抑郁药物治疗当一种抗抑郁药物疗效欠佳时，首先应当考虑用 药剂量和疗程是否充分，病人是否遵医嘱服药。如有条件监测血药浓度，对于经典抗抑郁药
的治疗尤其有帮助。如考虑换用其他抗抑郁药物，应首先考虑与既往用药作用机制不同的种 类。常用抗抑郁药的作用机制如下：
5-OT再摄取抑制剂：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西太普兰、氟伏沙明舞氯丙米嗪。
NE再摄取抑制剂：麦普替林、去甲替林、去甲丙米嗪。
5
- HT-NE再摄取双重作用：万拉法新、阿米替林、丙米嗪、多虑平；5-HT-DA再 摄取双重作用：bupropion。
可逆性单胺氧化酶抑制剂（RIMA):吗氯贝胺。
作用于5
- HT或NE系统的其他药物：米安舍林、二挫丽、mirtazapine，nefazadone等。
机制不明的其他药物：腺苷蛋氨酸、电针灸等。
(5) 合并激素、甲状腺素片或者谷维素治疗抗抑郁药物合并雌激素或者雄激素治疗在 个别患者收到较好的疗效。一些抑郁症病人存在亚临床甲状腺功能低下，加用采用％或1；
治疗可能有效。即使没有此种情况的病人加用甲状腺素也有可能提高抗抑郁药的疗效。
(6) 加用锂盐锂盐本身对于抑郁症的治疗有一定效果。由于它的作用部位主要位于 第二信使，因此与现有抗抑郁药物可能具有协同作用。不少临床试验证实，加用碳酸锂的
确可以使一些单用抗抑郁药治疗无效的病人好转。对于双相情感障碍病人加用碳酸锂尤为 适当。
(7) 加用抗精神病药物或者合并另一个抗抑郁药物对于存在精神病性症状的抑郁症病 人或精神分裂症合并的抑郁症状采用此种方法疗效更好。常用药物有奋乃静、泰尔登、舒必
利、氯氮平、利培酮等。不少医师在处理难治性抑郁症时习惯于将两种抗抑郁药合并应用。 实际上这是疗效最不确定的一种合并应用。尤其是将两种作用机制接近的抗抑郁药合并应用
在理论和实践上均不可取。近来有人采用SSRI与经典抗抑郁药物合并应用，取得一些阳性 结果。在理论上这两类药物作用机制具有一定互补性，而且在药代动力学上也存在协同作
用，因而不妨一试。
(8) 转移患者的工作/生活环境。
(9) 防自杀。
(10) 其他方法国内曾有研究发现采用银杏叶提取物与阿米替林合并应用可能会提高 疗效，减少不良反应。但对于难治性抑郁症的治疗尚无报道。
最近采用双盲安慰剂对照试验初步发现，采用氟西汀（40〜60mg/d)与奥氮平（5〜
20mg/d)合并治疗难治性抑郁症有效率可达60%以上，而奥氮平或氟西汀单用的疗效只有 20%左右。但由于病例数较少，尚需进一步验证。由于新型抗精神病药物具有5-FTT2cx受体
阻断作用，而氯氮平和奥氮平同时对其他一些受体亚型也具有较强的药理活性，可能给抗精 神病药物与抗抑郁药合并治疗难治性抑郁症带来更广阔的前景。有关这方面的研究也正在进
行之中。
