老年人胆结石的手术治疗
时间：2005-10-11 12:00:34 来源：江苏省疾病预防控制中心
南京鼓楼医院肝胆外科副主任医师〓吴亚夫
随着人类平均寿命的延长，老年人的胆道疾病愈来愈多，最常见的为胆石症，其发病率随着年龄增长而增加，有文章报道胆石症发生率50岁以前为10.2%，60~69岁为38.6%。80岁以上为53.3%，90岁以上为85.1%。由于目前对胆石症尚缺少有效的和非手术治疗手段，因此大部分患者需经手术切除胆囊而解除病痛，与胆石症手术相关的问题也就成为广大老年患者关心的话题。本期就特邀南京鼓楼医院肝胆外科的专家为大家谈一谈老年人的手术治疗。
胆结石青睐哪些人
这里告诉大家，首先随着年龄的增长，胆结石的发病率也明显增加；其次是性别，性辊因素在年轻人女/男比值最高，一般来说女性为男性的2~3倍，绝经期后由于内源性雌激素水平的改变等原因，这种比例有所下降，但女性的发病率仍然高于男性；疾病方面主要是糖尿病患者，糖尿病也是老年人的常见病，有资料证实，糖尿病病人生发胆石症的机率是非糖尿病者的2倍。另外，约1/3的老年胆石症患者在胆道手术时同时发现有糖尿病，其产生原因是多方面的，主要为糖尿病患者胆汁成分的改变有利于结石形成，糖尿病患者的胆囊收缩功能较差，不利于胆囊排空以及糖尿病常合并有血管病变导致因供血不足而缺血等因素，因各种原因曾在年轻时行过胃大部切除手术的患者其胆石症的发生率也明显高于同年龄组人群，其产生原因主要是在胃大部切除时切断了支配胆道的内脏神经以及胃肠道改道后引起的内分泌改变影响了胆囊的排空所致。
老年人的胆结石扑索迷离
老年人全身各器官的功能及构造状态都在进行性衰退，进入代偿或失代偿期、免疫机能降低、生理储备能力减退，因此一旦患有胆结石，临床表现常缺乏一定规律性，扑索迷离的症状有时不仅让患者易忽甚至让医生也一时摸不到头脑。老年人胆石症的不规律性主要表现在以下5个方面：
(1)胆石症常与胆囊炎合并存在，统计显示合并有胆结石的胆囊炎占93.5%，其中包括急性与慢性改变。然而无结石胆囊炎在患有周围血管病变的男性老年患者中发病率较高；
(2)临床表现不典型，由于老年人机体反应能力差，对痛觉和应激反应较迟印，故常无典型的临床表现。如可不发热、白细胞总数增加不明显、缺乏明显的胆绞痛、部分患者甚至无明显压痛等。老年人腹肌萎缩、松弛，腹部体征不明显，即使发生胆囊坏疽穿孔仍无明显肌紧张，甚至已出现黄疸和休克时，亦无相应的临就要症状与体征。老年人胆囊炎临床表现轻微，但化脓、坏疽、穿孔及胆囊十二指肠瘘发生率甚高，2%的机械性肠梗阻为胆结石所致，且几乎全部发生于老年人。有些患者发病即表现为意识障碍故极易误诊。
(3)病情演变复杂。这是因为老年患者自身控制感染能力差加之胆囊动脉为终末动脉，多有硬化，在结石嵌顿梗阻时，可压迫阻止回流，可使胆缩小、纤维化、粘连等使胆囊丧失功能成为永久性炎性病灶。
(4)并存话病多，老年胆石症患者多并有内科系统疾病，有的甚至有几种疾病并存，增加了本病的治疗难度，据统计有一半以上老年胆石症者有并存病，常见的有冠心病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等。这些疾病进一步降低了老年人抗病和耐受手术的能力，给治疗带来很大困难。并存高血压、心脏病者，平时可能症状轻微，但在麻醉手术中可能出现明显异常或意外；有慢性呼吸系统疾病者，术后肺部并发症明显增加；并存糖尿病时感染难以控制，术后易发生切口感染、裂开等并发症。
(5)病程进展快，由于老年人常存在或潜在脏器功能不全的危险，在发生感染或休克的情况下，极易发生多器官功能衰竭、病情恶化。
老年人的“安静”结石也要手术吗
有相当一部分老年人的胆结石并没有明显的临床症状，而是在健康检查时发现的，这部分人称为无症状的胆结石或“安静”结石。这些患者怎样治疗才合适，现在医学界的看法不一致，要不要在发现胆囊结石但没有症状时预先切除胆囊，这是多数病人关心的问题。有些学者认为，鉴于4%胆囊结石病人可能发生胆囊癌，发现胆结石后5年内约25%、10年内约35%、20年内约50%的病人因病情加重而需要切除胆囊所以主张一旦发现胆囊结石就切掉胆囊，权衡利弊，开刀不一定好。有结石的胆囊有一定的癌变率，但它与手术的危险性差不多，切除胆囊的病人，由于胆盐代谢发生变化，容易发生结肠癌。因此不要轻率地预先切除胆囊。大多数专家的意见是在检查中发现胆囊结石，但没有什么临床症状，那就可以密切观察，定期到医院复查，要是出现胆绞痛或明显的急性胆囊炎发作，那就切除胆囊，一劳永逸。
老年人胆道手术有一定风险
老年人随着年龄的增大，确象有些老人担心的那样手术的风险也不断增加，并发症的发生率及死亡率也增加，尤其是在急性发作时行手术治疗。
这与老年人的生理病理特点有很大关系，首先是老年人肝胆系统处于衰退状态。经研究证明老年人肝脏重量减轻，20~30岁时肝重约1300克，而80岁老人则为700~800克，肝血流量也减少1/3。与此同时胆管系统却出现增生现象，胆总管末端括约肌减弱，致使胆囊排空迟缓，胆汁瘀带，胆囊扩张，容易发生感染，老年人在全身动脉硬化条件下，胆囊动脉容易发生栓塞，在炎症条件下常导致胆囊缺血、坏死或穿孔。而腹膜组织的退化，网膜包围修复能力减弱使得胆囊炎症容易扩散。其次并存疾病多是手术危险性增加的另一重要因素，一般统计老年人胆道疾病同时伴有其它疾病者占42%~69%。最常见者为心血管病，约占62%；肺部疾患60~69岁者占12%，70~85岁者占34%，86岁以上者占36%；伴有糖尿病者约59.5%，隐性糖尿病者约35.7%。临床上把老年人胆囊疾病与一种并存疾病称为严重的组合，并发二种疾病者为危险的组合，三种并存疾病以上为死亡的组合。再者老年人机体反应迟钝，症状不典型，临床上容易误诊，老年人胆囊炎时可无明显剧烈疼痛，腹部也无明显体征，而实际上病情发展很快，有报告老年急性胆囊炎发病6~7小时手术并发症发生率为22.3%，死亡率为8.12%，如发病5~7天手术，订手并发症为48%，死亡率为22%。所以临床上对老年人胆道疾病，不能等待所谓的典型症状，而应早期诊治，以免延误。再就是并发症多是老年人手术的一大危险，老年人胆囊切除术后，由于体质弱，并存疾病多，并发症发生率高，最常见的并发症一是肺部感染，约20%~40%，比青年人多4倍，社要是老年人常有慢性支气管炎，术后分泌物较多，而又无力咳痰。二是肝功能障碍，特别是术前已有梗阻性黄疸或中毒性休克病例。三是应激性溃疡，主要原因是胃粘膜微循环障碍，局部细胞缺氧，胆盐对胃粘膜的损害等，主要表现为消化道出血，应特别注意。
微创和开腹哪种适合老年人
虽然老人胆石症有一定风险，但老年人胆结石不手术治疗也会有很大的危害，主要有这几个方面，首先是前面提到的胆囊癌变的问题，有结石的胆囊癌变的机会明显高于无结石的胆囊；其次是对日常生活的影响，因胆绞痛及胆囊炎的发作影响体质，同时可能加重已经存在的疾病如心血管疾病的症状；再就是有发生胰腺炎的潜在危险，而胰腺炎尤其是急笥重症胰腺炎是极其凶险的疾病，死亡率极高，胆结石目前已成为胰腺炎病因中最重要的因素。
因此，老年人患了胆结石后选择合适的时间手术还是很有必要的。传统的胆囊切除术一直是外科治疗胆结石的经典方法，但随着科技的发展，人们追求创伤小，恢复快的愿望使腹腔镜下胆囊切除术在上个世纪80年代末成功地应用于临床，并很快在全世界广泛开展。它最主要的优点是腹部没有很大的切口，仅有几个小洞，最大不超过2公分，所以手术创伤小，术后疼痛轻，恢复快，住院时间短，深得病人欢迎。其缺点是费用高，一般高出3000元左右，另一点不是所有病人的胆囊切除都能在腹腔镜下完成，很有经验的腹腔镜手术医师仍有3%左右的病人腔镜手术不成功需术中中转开腹完成胆囊切除。目前认为出现下列为腹腔镜下胆囊切除术相对禁忌症：萎缩性胆囊炎、上腹部手术史、腹腔内恶性肿瘤、腹部外伤史；而下列情况为腹腔镜下胆囊切除绝对禁忌症：急性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、腹腔严重感染、重度出血倾向、重度肝硬化门脉高压症、心肺功能不良不能耐受麻醉者。
精心护理很重要
老年人胆道手术的危险比一般人大的多，所以术前检查和术后护理显得特别重要，它关系到手术成败和病人安危。
手术前必须对病人全身各系统、各主要脏器进行全面检查。对慢性病如糖尿病等要进行必要治疗。要重视各项检查结果，如果是择期手术，应在手术前适当使用抗生素、维生素、纠正贫血、增加营养。吸烟者在术前戒烟至少2周。
手术后要使老年人顺利恢复，要重点处理好三大难题：咳嗽、排尿和腹胀。防止呼吸系统、泌尿系统和切口的并发症。
1.预防肺部并发症：术前要进行深呼吸和咳嗽锻炼，术后鼓励病人用力咳痰、叩背、服用化痰药及雾化吸入，经常在床上改变体位，争取早日下床活动，以增加肺呼吸产换量，并适当使用必要的抗生素。
2.预防泌尿系统并发症：术后如果病情允许，尽量坐起排尿或站立排尿(男性)，对麻醉后有排尿困难及不适应床上排尿的病人应及时导尿，以免尿潴留。但导尿管放置时间不宜太长，应尽快拔除导尿管，早日恢复自己排尿。
3.预防切口并发症：术前增加营养，纠正贫血，治疗咳嗽，术后尽早鼓励病人在床上翻身或起床活动，有助于肠蠕动恢复，促进早日排气，减少腹胀。要及时发现切口有无异常疼痛，红肿等，以防切口感染或裂开。
4.长期卧床的老年人要经常协助翻身，伸屈活动四肢，预防深静脉血栓形成；对特殊瘦弱的卧床老年人，对其肩背部、骶尾部及足根等骨隆突部位进行按摩，防止褥疮发生。
5.术后饮食问题：术后应尽早恢复饮食，一般在肠蠕动功能恢复后即可进食，以少静脉补液量。饮食从流质开始，逐渐过渡到半流及软饭。以易消化吸收饮食为，术后早期应避免高脂肪饮食，因缺少胆囊浓缩胆汁协助消化，部分病人在术后早期进食高脂餐报出现腹泻现象，一般需要3~6个月时间才能逐渐适应正常饮食。
作者简介：吴亚夫，南京大学医学院附属鼓娄医院肝胆外科副主任医师、副教授，腔镜中心负责人。省中西医结合学会外科学组副主任委员兼秘书长，江苏省医学会胆道腔镜学组委员，长期从事普外科肝胆外科临床工作20余年，发表专业论文多篇，参与临床科研项目获省、市科技成果一、二等奖，擅长腹腔镜、肝脏外科、复杂胆道外科手术以及肝移植术，有丰富的临床工作经验。
