股骨头坏死的治疗现状如何？
目前，国内外股骨头坏死的治疗方法大致有三类：
（1）手术疗法，常用髓蕊减压术（a），血管束移植术（b），带血管蒂或肌蒂骨瓣移植术（c），人工关节置换术（d），旋转截骨术（e）。（a）术虽能减低股骨头内压力，但难治愈该病；bc术植入血管或骨可以复活，但信于恢复股骨头小梁的特殊结构；（d）术因为手术后并发症和排斥反应及使用寿命等原因，只适用于全身情况良好的老龄和晚期患者，因为一旦手术失败再无补救措施；e术对股骨头力线和负重点等作了改变，但很难控制坏死的发展。
（2）介入疗法：介入疗法的初衷是将一些具有溶栓扩张血管，营养作用的药物通过导管注入对股骨头血运有超选择性的血管之中，进而改善缺血状态，而事实上，它改善血运的作用比较知暂难于彻底解决骨坏死修复问题。
（3）保守疗法：支具、理疗、针灸、按摩、中药等保守疗法。各地应用方法不尽相同，疗效差异较大。
股骨头坏死介入治疗(股骨头坏死患者功能锻炼图)
股骨头坏死简称ANFH是骨科常见病、多发病，由于发病原因复杂，病变导致关节软骨破坏，股骨头坏死性改变，使关节功能丧失，致残率很高。本病是一种难治症，目前治疗方法较多，如中医、西医，骨移植术或置换股骨头等等，但缺乏简便有效的治疗手段。近年来介入治疗和综合介入治疗股骨头坏死新技术的出现，使本症在治疗上取得满意的疗效，为股骨头坏死患者带来新生活。股骨头坏死早期诊断(MRI)和早期接受介入治疗对患者康复具有重要意义。
股骨头坏死的病因及发病机制：
根据发病原因，股骨头缺血性坏死可分为创伤性和非创伤性两大类。
一、创伤性股骨头缺血坏死
创伤引起股骨头坏死发生率为23％。股骨头最主要的供血是旋股内侧动脉发出的上支持带动脉，主干上升为骺外侧动脉，在软骨与骨骺之间进入股骨头中央，供应股骨头至少2/3体积的血液，其紧贴骨面，血管张力较高，移动度小，股骨颈骨折时，极易伤及此血管。而到达及分布于股骨头的血管都是几次分支后的细小血管，之间虽有吻合，但仍保持各相对独立的血供区域。所以股骨头的血供比较贫乏，当供血动脉在外伤或治疗时被损伤而突然阻断将造成缺血时，必然会引起股骨头组织细胞的一系列变化，最终导致骨坏死。
二、非创伤性股骨头缺血坏死
非创伤性股骨头缺血坏死原因非常复杂，相关因素有①使用激素、大量饮酒等引起细小静脉内皮损伤，管壁胶原暴露，血小板在局部聚集，释放TXA2；另一方面，由于血管内皮细胞损伤，PGA2释放减少，导致局部血管挛缩、血栓形成等反应。使用激素、饮酒等因素还可引起脂肪代谢紊乱，静脉中游离脂肪滴增加，在局部形成脂肪栓塞。上述改变使静脉回流障碍，局部淤血，组织液渗出，髂周围形成水肿，造成局部缺血，骨营养代谢障碍，骨细胞萎缩死亡。②肥胖；③血液系统疾病；④潜水病；⑤高雪氏病；⑥类脂质增生；⑦血管疾患；⑧结缔组织病；⑨肾移植；⑩急性胰腺炎等发病原因。还有少数病例未发现上述危险因素，称为特发性股骨头缺血坏死。其中使用皮质激素和酗酒是两个最主要的危险因素。国外研究表明90％的患者与之有关。
有关非创伤性股骨头缺血坏死发病机制的学说众多，包括有①供血动脉内血栓和脂肪栓子形成；②骨髓内压增高；③小动脉闭塞；④静脉回流受阻；⑤脉管炎导致的血管壁损伤；⑥血管活性因子的释放；⑦脂质代谢紊乱；⑧骨髓内出血；⑨低纤维蛋白溶解能力；⑩成骨细胞功能抑制及骨质疏松与负重影响。越来越多研究表明股骨头缺血性坏死发病机制极其复杂，不可能用单一学说加以解释，而应将其视为多因素所致、多阶段发病的不同疾病的同一最终表现。
介入治疗股骨头坏死原理：
股骨头血液循环障碍是引起缺血坏死的核心问题。髋部创伤可直接损伤股骨头供血动脉；非创伤性股骨头缺血坏死则是通过各种因素导致的循环障碍。反复的骨内缺血缺氧不仅直接引起细胞坏死，还会继发髓内高压，加重血循环障碍。介入治疗直接将溶栓药物、扩血管药物及中药制剂注入股骨头供血动脉，使高浓度药物迅速发挥作用。首先使股骨头血管扩张，继而溶解血栓和脂肪栓子，使软骨下区血管数目增多、口径增粗，改善了股骨头的供血情况，有利于坏死骨质被吸收，新生骨形成。介入治疗是一种简便、无痛苦、疗效可靠的治疗方法，尤其对早期未变形股骨头坏死患者，介入治疗将是首选治疗方法。
综合介入治疗股骨头坏死的进展：
股骨头坏死的综合介入治疗，适应Ⅲ期Ⅳ期股骨头塌陷变扁患者。方法：采用介入导管技术，配合股骨头坏死区注入骨质生长素。结果：（1）综合介入治疗比单纯介入治疗疗效明显提高；（2）疼痛明显减轻；（3）活动范围明显改善；（4）缩短股骨头坏死的修复时间；（5）提高新骨形成。
适应症：
适用于各种原因引起的股骨头缺血性坏死。
①单介入治疗适应Ⅰ期-Ⅱ期股骨头坏死； ②综合介入治疗适应Ⅲ期-Ⅳ期塌陷变扁骨坏死患者；
禁忌症：
①造影剂过敏者；②出血素质者；③活动性出血者（如溃疡病等）；④近期有手术或外伤史者（2周内）；⑤近期发生过脑血管意外者；⑥重症高血压患者（血压大于180/100mmhg）。
介入治疗股骨头坏死方法：
采用Seldinger穿刺技术，经对侧股动脉将5F Cobra导管送入患侧股深动脉。介入专家在介入系统（DSA）监视引导下，将导管超选择送入股内、外旋股动脉及闭孔动脉内。注入非离子型造影剂20ml-30ml，进行血管造影，摄片，确定股骨头供血动脉和病变及阻塞程度，介入专家经导管直接注入尿激酶（溶栓功能）、低分子肝素钙（溶栓和抗凝功能）、低分子右旋糖酐（扩张毛细血管功能）、罂粟碱注射液和复方丹参注射液（扩张血管功能）于股内、外旋股动脉及闭孔动脉内，注药时间持续20分钟左右，注药后再次进行血管造影、摄片，以对照比较注药前、后股骨头的血供情况，介入治疗后嘱患者卧床休息，住院数天，该方法患者可重复治疗。坚持口服钙剂3个月，丹参片6个月
综合介入治疗股骨头坏死的过程及方法：
1．首先采用介入导管技术治疗（同介入治疗股骨头坏死方法）；
2．股骨头坏死区内抽出液化血，对髓内减压；
3．将骨质生长剂直接注入股骨头坏死区内；
方法：介入专家在介入系统监视引导下，确定股骨头坏区进针部位，局部麻醉后，穿刺针直接刺入股骨头坏死区内，在DSA定位后，再将坏死区内液化血抽出，注入骨质生长素，降低髓内压力，缓解髓内血管受压状况，进一步加快坏死骨的生长、修复。骨质生长素可激活骨细胞代谢，加速新骨形成，改善微循环，使坏死区消失，骨小梁重建，临床效果满意。
疗效评价：
介入治疗股骨头缺血性坏死疗效是确切的，有效率可达100%，优良率为80%-85%。
外伤、激素、酗酒造成的股骨头缺血性坏死治疗效果较好，而由类风湿造成的坏死效果较差。
疼痛变化：
疼痛的缓解和改善是病例最有效的反应，治疗后1－4周内疼痛消失或明显减轻。
功能变化：
各期患者均有不同程度的改善，其中临床Ⅰ、Ⅱ期者更为明显，髋关节的运动包括屈曲、后伸、外展、内收、外旋、内旋和环转运动。其中前6种运动度数的总和为260-320，如低于260为运动受限。按照度数改变髋关节运动功能分为4度，190-260为Ⅰ度，160-190为Ⅱ度，130-160为Ⅲ度，130以下为Ⅳ度。髋关节运动范围正常值：前屈130-140，后伸10-15，外展30-45，内收20-30，外旋30-40，内旋40-50，总和260-320。按上述标准，股骨头治疗后功能恢复。
影像变化：
经治疗3-6个月后，X线复查发现：85.4%以上可见不同程度的骨质密度发生改变，死骨的边缘或中心吸收、缩小，股骨头形态圆滑、规整。其X线影像的变化与临床症状、体征的改变基本相符。
讨论：
股骨头坏死的原因是由于各种原因引起股骨头的血液循环障碍，介入导管治疗的原理是直接将溶栓大剂量注入股骨头供血动脉内，改善患肢的血液供应，增加侧支循坏和输通股骨头营养血管。介入治疗后患者疼痛症状消失或明显减轻，功能均有不同程度的恢复也证明介入治疗可改善股骨头的血供，在此基础上配合骨质生长素直接局部注射，促进坏死骨的吸收，新骨的生成。该药主要有多种生物活性物质如酶和生因子等到协同作用，调节人体机能，使人体坏死骨质部位"机化"处于最佳康复状态，通过复杂的高层次分子水平直接和间接调节，使坏死区大量微血管增生，促进细胞周围血运增多，提供丰富的营养物质。激活成骨细胞代谢，加速新形成，使死区缩小、消失，骨小梁重建，又使患侧股骨头通过局部穿刺起到了减压作用，疼痛进一步减轻。术后X线、CT摄片随访、观察坏死骨均见有不同程式度的修复。由于两种介入治疗方法起到了协同作用，因而缩短了骨坏死的修复时间，提高了疗效，疼痛的缓解及功能的改善更为明显。详细症状、治疗过程、治疗疗效与我们联系、交流。
中西医结合治疗股骨头坏死
目前国内治疗股骨头坏死包括非手术治疗和手术治疗二大类。非手术治疗包括患肢避免负重，运动塑形疗法、功能锻炼、牵引、高压氧疗法、脉冲电磁等物理疗法，中医中药、介入疗法等；手术治疗包括保留自身股骨头的修复术（包括减压置管术、内支撑术、关节镜手术以及以血管束移植为基础的各类髋关节修复成形术等）和人工髋关节置换术，对中青年早中期坏死患者，保留自身股骨头是治疗的主要方向，这也是我中心的治疗特色。
一、综合保守治疗 股骨头坏死经诊断明确后按分期分型确定是否适合保守治疗。如有保守治疗的适应症，则采取综合方法治疗。如有条件最好住院治疗，服用袁氏系列药物的同时选择电磁疗法，高压氧疗法，中药蒸气及中药药浴等方法同时应用，短时间内重建股骨头血运。因保守治疗需时较长，患者必须要有耐心，严格按主治医师的要求执行。经总结3000多例保守治疗患者资料统计优良率达62%，有效率为96.5%。为保证治愈率，着重强调保守治疗的适应范围，需经专家组阅片讨论决定。在治疗的整个过程，医生与患者必须密切联系，每三个月要复查X线片，根据病情指导患者进行功能锻炼，配合患肢牵引、按摩、理疗、熏蒸、药浴、功能锻炼、运动塑形等。使坏死的股骨头更快地修复。
二、微创治疗 部分早中期股骨头坏死患者，坏死面积小部或大部中央型，股骨头无塌陷或微陷，患者不愿接受手术治疗，如经济情况许可，可采取积极的微创疗法，我们建议的方案如下：首先行充分髓芯减压、填充BMP，同时行内支撑疗法，预防今后药物治疗中的塌陷问题，然后行介入疗法，充分改善髋部血供，促进股骨头血管爬行替代。临床观察本方案具有痛苦小，创伤轻微，疗效好，治愈率高的特点，但费用相对保守治疗要高得多。
三、手术治疗 多条血管植入术：多条血管植入术是我们治疗股骨头坏死综合方法的代名词。具体手术方包括病灶清除、头成形（纠正股骨塌陷、清除股骨头骨赘）、臼成形（清除髋臼骨赘）、血管束与骨瓣植入、软骨修补、髋臼造盖、骨盆截骨延长、乃至股骨头再造等。对每个手术操作步骤，如血管束长度、数量、质量、分离植入方法，如何清除病灶、纠正塌陷，如何清除骨赘，选择何种骨瓣、骨瓣植入的方法，何时需作髋臼加盖、骨盆延长、股骨头再造等等都有相应标准。做到一次手术解决病灶清除、重建股骨头血运、纠正股骨头塌陷、头臼增生变形、下肢短缩等涉及股骨头坏死病理改变的各个方面。适应于中青年II--VI期各种类型股骨头坏死。术后配合康复治疗及袁氏药物治疗。经临床统计治疗优良率达到84%，有效率达97%。
手术操作注意事项
必须保证血管的长度、数量、质量。
骨隧道一定要刮通，以利于血管生长、爬行，刮除死骨时要避免穿破软骨面；如股骨头内大块死骨不必全部清除，仅清除负重区下方的死骨即可。
对于股骨头不同的分期采取不同的方法。如轻度塌陷者，采用松质骨填塞将其顶高；对于明显塌陷者，采用骨瓣植入将其顶高。尤其要注意骨瓣的位置需靠近外侧壁。
对于股骨头有半脱位或半脱位倾向者，应考虑髋臼加盖增加包容、纠正或预防脱位。
下肢短缩超过2cm以上，可以考虑同时行骨盆截骨延长"工"字钢板内固定术。
附治愈标准：
1) 成人股骨头坏死临床治愈标准：
股骨头基本圆形，死骨与囊泡样改变完全消失，但有小区软骨成骨，骨密度增高不均匀。
去拐1年以上，日常生活无痛。
功能：屈90度，外展25度，内旋5度以上。
治疗后经三年以上观察，无发作性疼痛。
ECT三相骨扫描，动脉血供血流通过时间接近正常，仍有轻度郁血，成骨活跃呈浓集现象。
2）成人股骨头坏死治标准：
1、股骨头基本圆形，骨小梁重建并按力线塑建，头和关节清晰接近正常侧。
2、功能：屈90度，外展25度，内旋10度。
3、去拐后日常生活活动正常，走行无痛或有酸软感。
4、治疗后5年以上无发作性疼痛。
5、恢复轻或中度体力劳动。
6、ECT三相扫描基本接近正常侧。
