维生素b12

维生素B12（钴胺素）是一种水溶性维生素，与内因子（由胃壁细胞产生）在回肠末端共同吸收。

维生素B12主要存在于动物源性食物（肉、奶、蛋）以及强化谷物制品，对神经功能、红细胞生成和DNA合成至关重要。长期素食、胃切除、自身免疫性胃炎及长期使用二甲双胍或抑酸药均是维生素B12缺乏的诱因。

下图呈现了维生素B12的转运和吸收过程。

回肠吸收减少

克罗恩病

回肠切除术

绦虫感染

内因子减少

萎缩性胃炎

恶性贫血

胃切除术后综合征（包括Roux-en-Y胃旁路术）

先天因素

转钴胺素II缺乏

摄入不足

酗酒

老年人

严格素食者（包括被素食母亲纯母乳喂养的婴儿）

长期用药

H2受体拮抗剂（>4个月）

二甲双胍（>4个月）

质子泵抑制剂（>12个月）

维生素B12缺乏会影响多个系统，从轻度疲劳到严重神经功能损害。

由于肝脏的大量储备，可能维生素B12缺乏数年后方出现症状，包括以下几方面：

维生素B12缺乏引起骨髓抑制常见，所有细胞系均可受累，以巨幼细胞性贫血最为常见。典型的症状包括容易因劳累、心悸和皮肤苍白。皮肤色素沉着、舌炎和不孕症也有报道。

神经系统表现是由神经进行性脱髓鞘引起的，包括周围神经病变、反射消失、本体感觉和震动觉丧失。脊髓后束和脊髓外侧束的神经细胞死亡将导致永久性失能。类痴呆症，包括精神病发作见于长期、严重的维生素B12缺陷。研究显示巨幼细胞性贫血的严重程度与神经功能损害成反比。

孕期或母体维生素B12缺乏可能导致胎儿神经管畸形、哺乳期婴儿缺少维生素B12引起发育迟缓、发育障碍、肌张力减退、共济失调和贫血。

皮肤改变

色素沉着

黄疸

白癜风

骨骼肌减少

血象改变

贫血（大细胞性，巨幼细胞性）

白细胞减少症

血小板减少/增多

消化道改变

舌炎

神经精神改变

反射消失

认知障碍（包括痴呆样症状和急性精神病）

步态异常

易激惹

本体感觉和震动感丧失

嗅觉障碍

周围神经病变

对于有维生素B12缺乏危险因素的患者，必要的实验室检查包括全血计数和血清维生素B12水平，低于150pg/mL（111 pmol/L）即可诊断。需要注意的是，各种原因引起肝功能损伤的患者由于肝清除转运蛋白的能力下降，从而导致循环中维生素B12水平升高，对肝功能不全者的实验室检查结果解释应慎重。

对于血清维生素B12水平正常偏低、全血细胞计数结果显示有大红细胞增多的患者，需进一步检查血清甲基丙二酸水平，作为更直接地衡量维生素B12生理活性的指标。维生素B12缺乏时，尿中甲基丙二酸的排出量增多，但是叶酸缺乏时并不增加，故可用来区分维生素B12或叶酸缺乏。

通过上述检查诊断为维生素B12缺乏症的患者，若病史和体格检查未提示明显饮食或吸收不良，应检查抗内因子抗体（阳性预测值=95%）筛查恶性贫血，尤其患者存在其他自身免疫性疾病时。恶性贫血患者的血象与正常红细胞性贫血一致。如果抗内因子抗体阴性，但仍怀疑恶性贫血，血清胃泌素水平升高可以确定诊断。

有危险因素患者的维生素B12缺乏的筛查和诊断流程

Moridani M, Ben-Poorat S. Lab Med. 2006;37(3):166-174.

维生素B12缺乏症可以通过肌注或口服维生素B12治疗。

维生素B12标准注射剂量为1毫克，吸收率约为10%。英国血液学学会建议肌注维生素B12用于治疗严重缺乏和有吸收不良综合征的患者，而对于无症状、轻度疾病且无吸收障碍的患者，口服补充即可。指南建议对无神经功能缺损的患者每周注射三次，持续两周。如果存在神经功能损害，应隔天注射一次，最多持续三月或症状消失。

如维生素B12缺乏与叶酸缺乏并存，应先补充维生素B12，以防脊髓亚急性联合变性。

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