苏州医保和生育保险市级统筹实施意见政策解读

为贯彻落实国家、省统一部署，推进我市基本医疗保险和生育保险市级统筹工作，我市于2020年2月28日印发了《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（以下简称《实施意见》），现将有关政策要点解读如下：

一、起草背景

推进医疗保险市级统筹是健全中国特色医疗保障制度的重要内容，是国家和江苏省部署的重大改革任务，2019年1月，韩正副总理在国务院医疗保障工作座谈会上对提升统筹层次提出明确要求，强调“各省一定要创造条件做实市级统筹”。国家医疗保障局把“提升市级统筹层次、做实市级统筹”作为完善医疗保障制度体系的七项重点改革任务之一。江苏省委、省政府将提升基本医疗保险和生育保险统筹层次列入2019年省委深改委工作要点和省政府年度十大主要任务百项重点工作。2019年10月19日，省政府办公厅印发了《关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号），10月23日省政府召开专题视频会议进行工作部署。

我市基本医疗保险以县级统筹为主，共有7个统筹区，数量全省最多，各统筹区在基本政策、待遇标准方面存在较大差异。统筹层次过低带来的政策碎片化、基金池子小抗风险能力弱、经办服务不统一等矛盾问题日益凸显，不能适应新时期医疗保障制度改革的需要，做实市级统筹已势在必行。推进市级统筹的目的，就是使医疗保障制度更加公平、更可持续。

二、制定依据

制定依据主要有《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、《省政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《江苏省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市政府令第138号）等法律、规章以及相关文件。

2020年1月19日市政府第88次常务会议审议并通过了《实施意见》。

三、主要内容

《实施意见》分为主要目标、基本原则、重点任务、保障措施、组织领导等五个部分，同时对推进市级统筹的部门职责分工、时间安排等作出了明确。

（一）主要目标

省文件规定“从2020年1月1日起实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统‘六统一’的基本医疗保险和生育保险市级统筹制度。其中，居民医保市级统筹确有困难的地区，要采取有效措施，积极稳妥推进，确保在2021年12月31日前全面实现‘六统一’；个别实现居民医保市级统筹困难较大的地区，由设区市人民政府向省人民政府请示批准后，可延长至2022年12月31日。”

由于我市居民医保在筹资政策、待遇水平、经办管理等方面都存在较大差异，同时居民医保社会关注度高，筹资政策调整直接影响参保人员负担和财政支出，待遇政策调整直接涉及参保人员的保障水平，对社会的发展稳定均会有所影响。为确保平稳过渡，《实施意见》中明确了延长我市统筹过渡时间，在2022年12月31日前全面实现“六统一”。

（二）基本原则

重点强调明晰职责权限、强化预算管理、待遇平稳衔接三个方面的原则。

（三）重点任务

1、统一基本政策。主要包括统一参保范围、缴费基数、比例、居民医保财政补助标准、个人缴费标准、职工医保个人帐户划入办法和标准等。根据省要求和市情实际，《实施意见》明确：个别在2020年执行统一缴费比例困难较大的地区，由当地人民政府向苏州市人民政府请示批准后，可延长一年。此外，由于工业园区从公积金制度向社会保障制度并轨方案经由省政府、国家人社部等批准，在2022年过渡结束，工业园区执行全市统一的缴费比例具体时间和过渡方案报市政府经省政府批准后另行明确。

2、统一待遇标准。主要包括执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等3个目录；执行全市统一的医疗费用基金起付标准、支付比例和最高支付限额等；执行全市统一的门诊统筹、门诊特殊病种、门诊慢性病等保障待遇范围和标准等。

3、统一基金管理。从2020年起，基本医疗保险和生育保险基金实行市级统收统支和市级财政专户管理。为既压实各地基金管理责任，又充分调动积极性，《实施意见》明确：对统筹前各地形成的累计结余和风险调剂金，在经专项审计后，按一定比例上解形成市级医保统筹基金，其余仍留存当地；建立分担机制，当地的留存基金累计结余、风险准备金使用完后仍出现缺口的，由市财政局通过市级医保统筹基金补足，同时各地需按职工医疗保险实际缺口的20%上缴市级财政；实施考核奖惩措施，对超额完成当年基金预算收入的，由市政府给予奖励，对未完成基金收入计划和违规少收多支形成的管理性基金缺口，由当地政府负责补足。

4、统一经办管理。主要包括统一经办工作流程和服务规范等。推进支付方式改革，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。

5、统一定点管理。主要包括统一定点医药机构协议管理办法，准入标准、评估规则和工作流程、加强监督检查等。

6、统一信息系统建设。对现有的信息系统进行改造，构建市级集中的基本医疗保险和生育保险业务信息系统，为统一规范基本政策以及经办管理、定点管理等提供有力的支撑。

（四）保障措施

主要包括强化扩面征缴及预算管理、基金管理监督、分级诊疗制度建设三个方面。

（五）组织领导

主要从加强组织实施、责任考核、协同配合、宣传引导等方面明确了具体要求。市级统筹是一项系统工程，调整面大，跨度长，政策和待遇的调整涉及群众切身利益，容易引发社会群体问题，各地政府要高度重视，压实责任，按照属地原则，就地解决，密切跟踪参保人员反映的诉求，做好社会稳定工作。

苏州市医疗保障局

2020年3月9日