琴岛e保理赔条件

享受待遇条件

按规定足额缴纳琴岛e保保费的青岛市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受青岛市社会医疗保险统筹（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、全民补充医疗保险、医疗救助、扶贫特惠保险、再救助等，下同）待遇的基础上享受“琴岛e保”待遇。

保障责任

（一）责任一:住院补充医疗保障。

在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫特惠、再救助等报销后的剩余部分，在扣除年度累计1.8万元起付线后（责任一和责任二共用1.8万元起付线）按70%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为150万元（责任一和责任二共用150万元保额）。

（二）责任二:门诊慢特病补充医疗保障。

在保险期间内，被保险人因门诊慢特病按规定在定点医疗机构门诊治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内的医疗费用（即医保目录内甲类及乙类费用，超限额以上费用除外），经青岛市基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫特惠、再救助等报销后的剩余部分，在扣除年度累计1.8万元起付线后（责任一和责任二共用1.8万元起付线）按70%比例（门诊慢特病既往症按40%）进行给付，保险年度累计最高支付限额为150万元（责任一和责任二共用150万元保额）。

门诊慢特病既往症，是指被保险人在2021年7月1日前罹患门诊慢特病，并已经办理社会医疗保险门诊慢特病待遇且审批通过。

（三）责任三:医保目录外住院合理药品补充医疗保障。

在保险期间内，被保险人因疾病或意外按规定在定点医疗机构住院，在治疗医院（不含药店购买）发生的，合理治疗所需的医保目录外且已列入正面清单的药品费用，扣除年度累计2万元起付线后按60%比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为100万元。医保目录外的合理药品费用，是指本保险保障药品清单（正面清单）内的药品费用。若本责任应赔付金额高于经社会医疗保险、医疗救助等报销后剩余金额，则本保险仅赔付剩余金额。

（四）责任四:特殊药品、特殊医用耗材医疗保障。

在保险期间内，被保险人患恶性肿瘤等重特大疾病按规定在定点医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的责任医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的特殊药品、特殊医用耗材费用（以下简称特药/特材，15种特药/特材目录详见附件3，可住院使用或在指定药店购买），但需符合目录所附可报的特药/特材列明的适应症，扣除年度累计2万元起付线后按70%（既往症按40%）比例进行给付，保险年度累计最高支付限额为50万元。（诺西那生钠注射液保险年度累计最高支付限额限为10万）。

特药/特材既往症，是指参保人在2021年7月1日前已确诊所患疾病属于清单内特药/特材适应症。

若保险期间内清单中某特药/特材通过国家或省药品谈判进入医保基本及大病医疗保险支付范围内，则本责任不再赔付该特药/特材费用，在责任一、二中按照约定赔付。

若保险期间内清单中某特药/特材已经通过社会医疗保险或医疗救助等报销，则本责任不再赔付该特药/特材费用。（诺西那生钠注射液除外）。

起付线：按保险年度累计，从2021年7月1日至2022年6月30日累计。