劳动争议仲裁申诉状
年 月 日
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│ ?申诉方 ?│单位│ │姓名│ │性别│ │年龄│ │
│ （当事人 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ?或法定 ?├──┼───┼──┼───┼──┼───┴──┴───┤
│ 代表人） │职务│ │籍贯│ │住址│ │
│ │ │ │ │ │ │ │
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│ ?申诉方 ?│单位│ │姓名│ │性别│ │年龄│ │
│ （当事人 │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ?或法定 ?├──┼───┼──┼───┼──┼───┴──┴───┤
│ 代表人） │职务│ │籍贯│ │住址│ │
│ │ │ │ │ │ │ │
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│ 委托 │姓名│ │性别│ │?职业?│ │
│ ?代理人 ?│ │ │ │ │ │ │
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│ ?申 ?│ │
│ ?诉 ?│ │
│ ?的 ?│ │
│ ?理 ?│ │
│ ?由 ?│ │
│ ?和 ?│ │
│ ?要 ?│ │
│ ?求 ?│ │
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│ 有关 │ │
│ 证据 │ │
│ 证人 │ │
│ ?及证人 ?│ │
│ 住址 │ │
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│ ?具状人 ?│ │ ?年 月 日 ?│
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