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公立医疗事故司法鉴定申请书范本

时间:2022-08-12 17:33:09 其他合同
公立医疗事故司法鉴定申请书范本

申请人:_________________,性别,_______________年_______________月_______________日出生,民族,地址:___________________路_____________号,联系电话:___________________

被申请人:___________________医院。地址:___________________路_____________号,联系电话:_________________

法定代表人:___________________,职务:________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系,对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案,_______________人民法院已经立案。为查明事实,明确责任,现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定,请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人:_________________

_______________年_______________月_______________日

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