起运港（地）：提出日期：年月日
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│原计划│托运量│变更后计划││
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│││换装港│││││换装港│││
│货│到达港│(地)││││到达港│(地)││备注│
│名│(地)├─┬─┤收货人│重量│体积│(地)├─┬─┤收货人││
│││第│第│││││第│第│││
│││一│二│││││一│二│││
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提出单位：
地址：电话：
〔说明〕
变更或解除月、季、年度运输合同时，应采用书面形式，即填写本格式，并应在货物发运前办理。
规格：长１４厘米，宽２３厘米。
