委托人：_________________电话：_________________
受委托人姓名：_________________电话：_________________工作单位：_________________地址：_________________
现委托律师在我与一案中，作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：_________________代为承认、放弃、变更诉讼请求、进行和解、上诉、代收法律文书。委托人：_________________
_____年_____月_____日
