申请人：_______________
被申请人：_______________
申请人因不服被申请人__________年__________月__________日作出的__________具体行政行为，向__________机关提出复议申请，要求__________。
事实及理由：______________________________。
此致
(受理复议申请的行政机关)
申请人：__________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
附：
申请书副本__________份;
证据__________份。
