医保定点医疗机构申请书

单位名称

机构代码

法人代表

所有制形式

机构类别

医院等级

邮政编码

单位地址

基本医疗保险管理部门

执 业 许 可 证 号

联 系 人

联系电话

单位开户银行

银行帐号

卫 生

技

术

人

员

构

成

小 计 高级职称 中级职称 初级职称 医 生

护 士

医技人员

其他人员

合 计