甲方：______________________性别_____________民族______________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：____________________________
乙方：_____________________________性别_____________民族______________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：____________________________
乙方系_______________的妻儿。_______________(系甲方雇工)于___________年_____月__________日在为甲方(系_______________生前雇主)劳动时，因电击死亡。为解决因_______________死亡的善后赔偿事宜，甲、乙双方经协商一致，达成以下协议：_________________
一、因_______________家属来沪料理_______________后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费，由甲方承担。
二、发生在上海期间的_______________的丧葬费由甲方承担。
三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证，按实结算。
四、甲方一次性向乙方支付因_______________死亡的赔偿金，计人民币_______________万元。
五、以上第四条款的赔偿金，由甲方最迟于年月_____日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时，乙方应向甲方出具收款收据。
六、双方约定，在甲方履行了上述全部款项赔付义务后，乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。
七、本协议一式三份，甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之_____日起成立。
八、本协议在履行期间发生争议，自行不能协商解决的，由上海市人民法院管辖。
协议人：_________________
甲方：______________________
乙方：_____________________________
签订_____日期：_________________
签订地点：_________________
