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民事医疗纠纷合同

时间:2022-09-08 02:45:56 其他合同

医疗机构名称 :__________ 医疗机构法定代理人 :__________

调解机构 :__________

患者的姓名 _______ 年龄______ 性别 ______ 籍贯_____ 住址__________ 职业 __________

协议地点 :________

患者_______________年_____月_____日因__________在医方处住院(门诊)_____科治疗,其间,医患双方因患者医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意,医患双方均愿通过协商解决该医疗行为争议;本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由医患双方共同遵照执行。

第一条 :医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条 :医院同意向患方实行一次性经济补偿 :__________ (¥_____元 )

第三条 :医方同意 本协议生效后_____日内向患方一次性支付本协议第二条规定的款项。

第四条:在医方依照本协议约定支付全部款项后,医患双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利,否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条 :______本协议一式三份,医患双方各执一份,另一份由医方交主管部门备案,协议自双方代表人签字后,医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构(代表人署名) :__________

医方代表人签字 :__________ 医方法定代表人(签章) :__________

患方签字 :__________

签注日期:________年_____月_____日

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