委托人姓名：
家庭住址：
受委托人姓名：
身份证号：
家庭住址：
本人因________________原因，身份证无法亲自领取。本人特委托________代为领取________，______，______，共____份，受委托人所代理领取行为经本人授权，合法有效。代为领取所产生之后果自负，因代领过程中所发生的证件遗失等事项，责任自行承担。
委托人签字：______
____年____月____日
受托人签字：______
____年____月____日
证明人：______
____年____月____日
