一、关于儿童微小青春期 出生时,下丘脑-垂体-性腺(睾丸或卵巢)轴作为体内重要内分泌调节系统之一,虽还不像成年人那般稳定,但已基本完成建立。出生前,在母亲体内由于胎盘产生大量的雌激素,使该系统暂时被搁置。出生后,随着脐带被剪断,胎儿与母亲失去了连接的纽带,胎儿内分泌系统必须开始学会独自承担重任。离开母体后不久,尤其是未来的男子汉们,在数分钟之内就开始调试其生殖内分泌系统的运行功能,分泌的雄激素水平最高可达到正常成年男性水平的低值。此时,睾丸轻度增大、有阴茎勃起,甚至可一过性地表现为颜面少许粉刺,此现象可持续到约半岁左右;与男婴相比,女婴的反应稍慢一些,但也要在几小时之内开始调试自己的生殖内分泌系统。此时,这一系统还不十分稳定,可间断地分泌雌激素。在此期间,雌二醇水平可波动于0到50pg/ml(相当于正常成年女性的雌激素水平下限)之间。部分对雌激素敏感的女婴可出现较明显的乳房发育。由于雌激素水平的波动,甚至极少数女婴还可出现类似青春少女月经的少许出血现象。这些表现一般持续时间不长并且不十分明显,但可出现在2岁之前。婴幼儿期的这种表现,极其类似于真正青春发育的过程。因此,医学上形象地把它称之为“微小青春期(minipuberty)”。可以把微小青春期看成是数年之后真正的“大”青春期的一次小型预演。目前,对微小青春期的实际意义并不十分清楚,其表现也因人而异。常常被我们忽略,但它的的确确是存在于我们生命早期的一种生理现象。 二、关于儿童性早熟 性早熟是个相对的时间概念,是指第二性征出现的年龄比同时代、同种族、同性别的正常人群要早。正常人群的青春发育年龄随时代而不同,有不断提前的趋势。就目前而言,女孩在8岁前出现明显的第二性征和/或9岁前出现月经初潮,男孩在9岁前出现第二性征和/或一侧睾丸容积≥4ml,就被认为是性早熟。提示应该进行必要的医学检查,以除外体内存在的影响健康的疾病。 三、儿童性早熟的种类 性早熟有各种不同的分类方法。为指导病因诊断和治疗,临床上主要根据其发病机制不同分为:中枢性(真性)性早熟和周围性(假性)性早熟。中枢性性早熟与真正的青春发育过程完全相同,它有下丘脑—垂体—性腺(睾丸或卵巢)轴系的参与,能产生生殖细胞,可具有生育的能力;周围性性早熟仅有性激素作用导致的第二性征发育,没有下丘脑—垂体—性腺轴系的参与,不能产生精子或卵子,因而不具备有生育的能力。真性性早熟的发生原因复杂,既可因颅内感染、外伤或肿瘤等器质性疾病触动青春发育的“开关”所致,也可是找不到任何原因的所谓特发性的中枢性性早熟;周围性性早熟导致第二性征发育的性激素可来自体内或体外。体内可来自分泌性激素的各种肿瘤,体外可来源于食物或药物。 根据第二性征发育的程度分为:完全性(真性)性早熟、部分性(假性)性早熟、单纯性乳房发育、单纯性阴毛早熟等。 根据下丘脑-垂体-性腺轴是否真正启动分为:促性腺激素依赖性(真性)和促性腺激素非依赖性(假性)性早熟两类。用长效促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)进行治疗,前者有效,后者则无效。 总之,各种分类方法之间可有相互重叠。 四、关于单纯乳房早发育和婴儿会发生单纯乳房早发育 单纯乳房早发育是指女孩仅有乳房发育提前,不伴有其他性征(如阴毛、腋毛)的出现,也没有骨龄的提前和生长加速。大多数发生在6个月～2岁年龄婴幼儿,常为微小青春期所致。 单纯乳房早发育也可以发生在儿童期(2～8岁),发生机制与婴幼儿期不完全相同。除了下丘脑-垂体-性腺轴不稳定外,儿童期发生单纯乳房早发育可能与以下因素有关:长期高蛋白饮食、环境中类雌激素污染物的影响、摄入含有性激素的食物、经常接触与性有关的传媒。可以明确的是,单纯乳房早发育者下丘脑-垂体-性腺轴尚未完全启动。 五、关于儿童假性早熟 周围性性早熟也称假性性早熟或促性腺激素非依赖性性早熟,是指患儿仅有第二性征的发育提前,而无性腺功能(排卵或精子生成)的成熟,无下丘脑-垂体-性腺轴的真正启动,而是与下丘脑GnRH无关的内或外源性性激素水平升高有关。其性早熟症状往往是某种基础疾病的临床表现之一,并非为一种独立性的疾病。因此,对假性性早熟患者的治疗,应切断产生性激素的来源,用治疗中枢性性早熟的药物—长效促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)治疗无效。 假性性早熟的病因很多,无论男孩或女孩,分泌性激素的生殖腺肿瘤、肾上腺皮质增生症或肿瘤和摄入或反复大量地接触外源性性激素是引起假性性早熟的最常见病因。 六、关于女孩乳房发育规律 女孩出生至青春发育成熟,生理的情况下有3个年龄段可见乳房发育性增大。第一个是新生儿生后1周内,可见乳房肿大,触之质地稍硬,甚至有少量乳汁溢出;此状态是母体的雌激素经胎盘进入儿体所致,出生后来自母体的雌激素很快被孩子自身代谢清除,故无需处理。2周后肿大的乳房自然消退,民间认为要挤压出乳汁使其消退的处理是错误的。第二个乳房会自然增大的年龄段是婴儿期。女婴的卵巢在出生时已具备分泌雌激素的功能,但雌激素分泌要接受来自脑部的指令,此控制系统称之为下丘脑-垂体-性腺轴,3个月末的胎儿此系统已具备调节功能。出生后早期,下丘脑-垂体-性腺轴功能处于相对生理性活跃状态,下丘脑-垂体会活跃地释放信号使卵巢分泌雌激素,使部分女婴在没有任何外界因素干扰下,乳房发育增大。此状态被称之为“微小青春期”,但此时乳房直径一般不超过2-3厘米,而且不会进行性增大,不需任何治疗,数月后自行消退。1岁后此活跃状态逐步抑制(使增大的乳房自行逐步消退),至儿童期其功能基本静止。此后乳房再次发育是真正的青春期开始。中华医学会儿科分会,儿科内分泌遗传代谢学组2005年组织了全国九大城市的青春发育调查,结果显示,中国城市女童青春期乳房发育开始的平均年龄是9.2岁(7.7-10.95岁),与国际上青春发育年龄提前的年代趋势一致。 七、单纯乳房早发育不会影响儿童生长发育 对乳房早发育,最重要的是排除真性(中枢性)和假性(外周性)性早熟。一般来说,单纯乳房早发育会自然消退,不会对儿童的生长发育造成不良影响,故不需要治疗。但是,避免有害因素的刺激和加强随访是有必要的。家长必须注意,有一部分在最初诊断为单纯乳房早发育患儿也有可能同时有潜在病因,若此种病因不及时去除而长期存在,乳房持续不消退抑或继续增大,有可能会继发真性性早熟。如果发生了真性性早熟,则会影响儿童的终身高和心理健康。因此,应强调定期复诊,拍X-光片复查骨龄、行子宫和卵巢B超,必要时行LHRH激发试验,及时发现真性性早熟,并治疗潜在疾病。 八、关于雌激素及其类型 雌激素是调节机体生理机能的重要信使物质。体内雌激素主要有雌酮(E1)、雌二醇(E2)、雌三醇 (E3)三种。E2是妇女体内的主要雌激素。雌激素可促进女性第二性征的发育,如乳房发育、子宫内膜增厚、月经周期形成等,同时雌激素对男性生殖系统如精子发育等也具有重要作用,对维持男性骨骼健康也是必需的。 九、雌激素有哪些来源 雌激素是人体或动物机体自然产生的类固醇甾体激素,也可经口腔摄入通过消化道吸收,还可透过皮肤或黏膜吸收。
