硬脊膜穿破后头痛原因及预防处理：1.原因分析因硬脊膜主要为质密纤维结缔组织，且血运很差，刺破后遗留的针孔 短时间难以愈合，从而致使椎管内脑脊液可对破损的硬脊膜产生一定压力，加之硬脊膜外 隙呈负压，故蛛网膜下腔中的脑脊液不断地渗透进入硬脊膜外隙并吸收，当脑脊液丢失量 大于生成量时，颅内压可明显降低，但仰卧位时一般不产生低烦压性头痛;若患者头颅活 动，尤其由仰卧位突发坐起或站立时，由于重力影响，其脑室中的脑脊液则流向椎管内蛛网 膜下腔,此时颅内压显著降低，从而产生低颅压性头痛。此外，脑室脑脊液流向椎管内，致 使部分脑组织则向颅底下沉，失去脑脊液缓冲作用的脑组织表层直接与硬脑膜相互摩擦、 “碰触”，从而出现脑刺激性头痛。另一方面，颅腔成为负压而引起脑血管代偿性扩张，所以 还可产生血管性头痛。再者，也能解释为什么卧床静止休息时可显著缓解头痛症状;如 行硬脊膜外隙穿刺不慎刺破硬脊膜，其头痛发生率明显高于蛛网膜下腔穿刺，因前者穿刺 针直径较后者显著为粗（属切割式穿透），经硬脊膜破损处外漏脑脊液相对增多，从而引起 颅内压明显降低或颅腔呈现负压，而颅内压自身调节机制暂时性失衡所致头痛；虽硬脊 膜坚韧，但弹性差,尤其腰段硬脊膜较薄，穿透后破损处不易立即闭合而形成“活瓣”，且短 时间内又不易自行封闭愈合，持续不断的脑脊液丢失可使部分患者低颅压性头痛与/或血 管性头痛时间较长;尽管蛛网膜下腔穿刺针较细，但硬脊膜外隙存在一定的负压，仍可将 蛛网膜下腔的脑脊液吸附到硬脊膜外隙，加之正常脑脊液循环（即脑脊液由脑室脉络丛产 生,通过蛛网膜粒渗透或流入上矢状窦而回流至静脉血液中），一旦脑脊液丢失量大于产 生量，最终颅腔脑脊液失衡而形成负压，则可引起头痛，故极少数蛛网膜下腔脊神经根阻 滞患者也可出现低颅压性头痛；其头痛发生率还与性别、年龄有关，临床上女性多于男 性，中、青年多于老年患者，主要与中青年反应敏感，尤其女性对各种刺激耐受性较低 有关。总之，硬脊膜穿破后产生的头痛除低颅压性头痛外，还存在血管性头痛以及脑组织刺激性 头痛。2.临床预防硬脊膜穿破后头痛预防比治疗更为重要:采用蛛网膜下腔将神经根与硬 脊膜外隙脊神经干联合阻滞操作时，建议选用25G~ 27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针，可防止 硬脊膜穿孔破损过大，以便减少脑脊液的外渗;如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针进行穿刺， 其穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针（即与硬脊膜纤维平行），如此可形成“线型”破损， 而非“活瓣”或“洞型”破损;在硬脊膜外隙阻力消失试验中，使用生理盐水较使用空气意外 性穿破硬脊膜的发生率低,建议停用后者（注入空气试验）。3.治疗处理一般而言，硬脊膜穿破患者或蛛网膜下腔脊神经根阻滞术后患者其头痛经 卧床休息3 ~5天一般可自行好转，对头疼严重患者或难以忍受不适及痛苦者，则应给予关注 与治疗处理。(1)以减少脑脊液渗漏与提高血容量及恢复正常脑脊液压力为治疗重点，即首先保障患者术后卧床休息2 ~3天，有利于减少脑室脑脊液向椎管内蛛网膜下腔流动，同时每日输人 2000 ~ 3000ml晶体与胶体溶液，以补充有效血容量，以便增加脑脊液的生成。-(2)对于中度以上头痛，可在卧床休息的情况下应用适度镇痛药或静脉给予咖啡因治疗。(3)硬脊膜外隙填充法是治疗硬脊膜穿破后头痛颇为有效的方法之一，适用于症状严重 且难以缓解的病例。患者取侧卧位，穿刺点选择在硬脊膜穿破的椎间隙或下一椎体间隙，穿 刺针抵达硬脊膜外隙后，将拟填充液以1毫升/3秒的速度缓慢注人硬脊膜外隙，注入填充 液时，患者如述说腰背部发胀,两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正 常反应。操作完成且拔出穿刺针后仍使患者保持仰卧位一小时，然后帮助患者缓慢坐起并 轻微摇头，确认头痛症状是否消失，以使患者建立进一步治疗的信心。填充液的选择:可 注人6%中分子量右旋糖酐溶液15 ~20毫升，因人工胶体液在硬脊膜外隙吸收缓慢，从而 可减少蛛网膜下腔脑脊液的外流，虽其效果稍不如注入无菌自体血理想，但应用与操作简 便;取自体无菌血液10 ~20毫升，应从硬脊膜穿破部位以下的硬脊膜外隙注射自体血， 有利于向头端扩散，以便封堵硬脊膜破损处，此法可在短时间内恢复颅内压和解除头痛症 状。但有引起注射部位硬脊膜外隙粘连之虑，故自体血填充不建议预防性应用，且禁用于 凝血疾病或有菌血症风险的发热患者;由于粗穿刺针（如硬脊膜外隙穿刺针）引起的硬脊 膜穿破后头痛症状多较严重，持续时间也长，个别患者往往需要进行2 ~3次硬脊膜外隙填 充后症状方能逐渐缓解。(4)硬脊膜穿破后头痛还可给予综合性治疗，如可以配合针刺印堂、太阳、头维、丝足空及 合谷穴治疗。目前仍认为头痛原因主要是脑脊液经硬脊膜穿刺孔处漏出较多造成颅 内压过低所致（即低颅压性头痛），而颅内压过低又可引起血管性头痛或脑刺激性头痛，甚至 叠加性头痛，故少数患者头痛时间较重、较长;由于选择穿刺针的粗细与头痛发生率明显相 关，故尽可能使用较细且创伤性小的穿刺针。此外，手术患者选择椎管内脊神经阻滞均应告知 术后卧床24小时，若需坐立时，应在家属协助下缓慢坐起，若出现头痛、恶心、眩晕等症状，则 需继续卧床3 ~5天，并告知患者头痛可很快减轻或消失，以消除患者焦虑或不安;麻醉术后 延长卧床时间和积极补液并不能降低硬脊膜穿破后头痛的发生率，但可减轻或缓解头疼与恶 心、呕吐症状。
