拿病例委托书怎么写？

代领病历委托书    本人_________________ 因为________________________________，不能前往领取病历，特委托_____________代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。  此致  ××××××医院    委托人:                               (签章)  委托人身分证字号:________________...

代领病历委托书    本人_________________ 因为________________________________，不能前往领取病历，特委托_____________代为办理一切相关程序，若有任何失误，本人自负全责。  此致  ××××××医院    委托人:                               (签章)  委托人身分证字号:________________________  委托人电话：(日)                      行动电话：  被委托人：                            (签章)  被委托人身分证字号：_____________________  被委托人电话：(日)                    行动电话：  被委托人住址：_________________________  与委托人之关系：______________________________________