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肝硬化腹水与恶性腹水怎样鉴别?

肝硬化腹水与恶性腹水怎样鉴别?

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2017-03-06 21:16:20
命而已_ |2017-03-06 21:16:20 332 139 评论
  恶性腹水可为漏出性(压迫阻塞血管或淋巴管,影响门脉或淋巴回流)、血性(侵蚀破坏血管或癌肿破裂),也可为渗出性和渗漏不典型性。尽管如此,仍以渗出性最常见。但肝硬化并发恶性腹水者,则以渗漏不典型性多见,在检验指标上与良性炎性腹水有许多相似之处,但两者的治疗、预后截然不同,须作进一步鉴别。
   (1) 血性腹水:若肉眼明显血性或腹水红细胞>10万/μL,红细胞:白细胞>10:1,首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水;如为淡血性或红细胞<10万/μL,多考虑为良性炎症(结核、SBP)或肝硬化患者自发性血性腹水。
   (2)腹水pH:炎症时大多PH<7。3,恶性>7。4。 (3) 腹水蛋白:恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加,腹水蛋白含量增高,常在30g/L以上,腹水/人血白蛋白比值大多大于0。5,或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小,常小于1。
  1,而单纯肝硬化患者有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化患者腹水蛋白也可增高,非癌炎症腹水人血白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。 (4) 腹水溶菌酶:癌细胞不含溶酶体,无溶菌酶产生,故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高(<23...

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  恶性腹水可为漏出性(压迫阻塞血管或淋巴管,影响门脉或淋巴回流)、血性(侵蚀破坏血管或癌肿破裂),也可为渗出性和渗漏不典型性。尽管如此,仍以渗出性最常见。但肝硬化并发恶性腹水者,则以渗漏不典型性多见,在检验指标上与良性炎性腹水有许多相似之处,但两者的治疗、预后截然不同,须作进一步鉴别。
   (1) 血性腹水:若肉眼明显血性或腹水红细胞>10万/μL,红细胞:白细胞>10:1,首先怀疑肝癌破裂、腹膜转移或其他肿瘤所致恶性腹水;如为淡血性或红细胞<10万/μL,多考虑为良性炎症(结核、SBP)或肝硬化患者自发性血性腹水。
   (2)腹水pH:炎症时大多PH<7。3,恶性>7。4。 (3) 腹水蛋白:恶性腹水时由于腹膜炎症及微血管通透性增加,腹水蛋白含量增高,常在30g/L以上,腹水/人血白蛋白比值大多大于0。5,或血清-腹水白蛋白浓度梯度变小,常小于1。
  1,而单纯肝硬化患者有较大的白蛋白浓度梯度。但少数肝硬化患者腹水蛋白也可增高,非癌炎症腹水人血白蛋白比值或浓度梯度也可发生类似情况。 (4) 腹水溶菌酶:癌细胞不含溶酶体,无溶菌酶产生,故在渗出性或炎性腹水溶菌酶无增高(<23mg/L)者,常提示恶性腹水。
   (5)腹水乳酸脱氢酶(LDH):渗出性腹水中LDH>3。34|μmol(L·s),腹水/血清LDH比值大于0。6,常为癌肿或感染。如LDH>8。35μmol/(L·s),腹水/血清比值大于1。0,则高度提示恶性腹水。血性腹水时LDH可明显升高,失去诊断和鉴别意义。
  LDH同工酶分析也有一定价值,恶性腹水中以LDH3、LDH4、LDH5为主,而肝硬化腹水则以LDH2为主。 (6) 纤维连接蛋白(FN):为一高分子糖蛋白,分子量40万~45万,主要由成纤维细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞产生,有可溶性(血液、体液中)和不溶性(组织中)两种。
  前者有重要调理功能,参与机体对感染和肿瘤的防御机制,促进枯否氏细胞的吞噬作用;后者是组织细胞外基质的一种成分,主要作用有黏附功能,可促使细胞间、细胞与基质间相互黏附以维持细胞正常形态。 恶性腹水时,可能由于癌细胞合成分泌FN、癌细胞膜蛋白更新快而释出FN、癌细胞分解基质中的FN释放等因素使腹水中FN明显升高,常大于75ml/L。
  肝硬化单纯腹水,由于肝脏损害合成减少,且因其分子大而不易漏出,腹水含量不高,肝硬化失代偿期并肝癌时FN不增高,并发SBP时,可能FN调理被消耗使之不增高。但结核性腹膜炎时可增高。 (7)腹水肿瘤标记物:癌胚抗原(CEA)>15μg/L,见于恶性腹水,并揭示腺癌;腹水甲胎蛋白(AFP)升高,揭示原发性肝癌转移。
   (8)腹水谷氨酰转肽酶(γ-GT)、亮氨酸氢基肽酶(LAP):肝内7-GT与LAP主要存在于肝细胞浆和肝内胆管上皮中,腹水中明显升高,特别是无梗阻性黄疽患者,此二酶有利于肝癌腹膜转移的判定。 (9)腹水铁蛋白:渗出性腹水如果大于500μg/L或铁蛋白腹水/血清比值大于1。
  0,常提示恶性腹水。 (10)腹水胆固醇:腹水胆固醇大于1。24mmol/L,则肿瘤的可能性大。但某些SBP和结核性腹膜炎时也可增高,鉴别时值得注意。 (11)腹水染色体核型分析:恶性腹水中有较多的染色体分裂象,呈现超二倍体非整倍体异常或畸变,非癌腹水则无变异。
  此检查对鉴别良性腹水有较高的特异性、敏感性和实用价值,其意义优于一般细胞学检查。 恶性腹水原发者少见,以继发为主,多来自肝、胃肠和卵巢,要注意检查。
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