不明原因转氨酶升高可能是脂肪肝
解放军第153医院博士 王全楚
慢性转氨酶升高是临床上一个特殊的暂时性诊断，也是很多非病毒性肝炎、肝病患者惟一的临床表现。慢性转氨酶升高最常见的原因是病毒性肝炎，其他原因包括酒精性、免疫性、遗传性或代谢性肝病等。多数通过病史、体检和一系列化验可确定肝病病原。但仍有一部分肝功异常不能通过常规检查被解释。
这部分人从不喝酒，而且乙肝病毒指标检测呈阴性，是什么原因使他们的谷丙转氨酶和谷草转氨酶长期升高呢？当病因不能通过常规方法确定时，肝穿检查成为首选。笔者对24例长期单项转氨酶（ALT或AST）升高病例进行了肝穿组织学检查，发现绝大多数（80％）有不同程度的肝脂肪变，而且慢性不明原因转氨酶升高主要是单纯性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎所致。
长期大量饮酒容易患酒精性脂肪肝，这一点不难理解。但容易忽视的是，有一些从不饮酒的人仍然患脂肪肝，其血中谷丙转氨酶和谷草转氨酶也会异常升高，这在医学上称为非酒精性脂肪肝，其原因与体内脂肪代谢障碍、缺乏某些生物酶有关。目前对非酒精性脂肪肝的研究日渐增多。尤其是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）越来越引起人们重视，肝穿随访显示有8％～40％的NASH患者组织学上逐渐发展到肝纤维化或肝硬化。虽然肝穿病例中发现NASH的报道很多，但不明原因肝功异常者NASH的实际流行率和病理特征并未证实。
近来，美国马萨诸塞州综合医院胃肠科Reid医师从病史、临床表现、诊断及治疗方面对NASH进行了较为全面的综述。Reid医师发现，NASH的特点是肝大、血清转氨酶升高、组织学改变类似酒精性肝炎，但病人无嗜酒史。一般人群的NASH患病率尚未确定。最近研究发现，男女患病率相同。
NASH最常见的症状是肥胖，约占患者总数的40％～100％，另外，2型糖尿病、高血糖或糖耐量异常占20％～75％，高脂血症占20％～81％。
NASH的临床特点是：长期转氨酶轻度升高；无明显饮酒或酗酒史；无症状或有非特异性症状；没有慢性肝病的特征。实验室检查可见血清转氨酶比正常上限高2～3倍，其余肝功能检查正常或接近正常。HBsAg、抗HCV、抗线粒体抗体阴性；抗核抗体≤1/320；血浆铜蓝蛋白、α1抗胰蛋白酶、转铁蛋白饱和度正常。超声检查可见右上腹部肝区高回声。腹部CT检查显示肝脏密度较脾脏低，通常为弥漫性，但也可为局灶性。T1加权像显示局灶性脂肪沉着亮度增加。组织学检查类似于酒精性肝炎。
NASH尚无确实有效的治疗方法，但是建议肥胖病人减肥。小范围研究证明，几种药物似乎有一定疗效，但有待大样本临床随机试验加以证实。NASH引起的终末期肝病可考虑做肝移植。
肝穿作为肝病诊断的金标准，对慢性肝功异常者诊断的意义是有限的，但肝穿对于病因未明慢性肝功异常患者的预后判断仍有一定意义。所以对那些转氨酶总是升高又尚未查明原因的人，一定要警惕脂肪肝，必要时行肝穿组织学检查加以确诊。
