尿路感染的诊断与治疗
尿路感染(简称尿感)是由多种病原微生物引起的尿道、膀胱、输尿管、肾盂粘膜和(或)肾间质的炎症。病原微生物主要是细菌,极少数为病毒、真菌、衣原体和支原体。尿感是泌尿内科最常见的疾病,尿感按其是否伴有易患因素分为单纯性尿感和复杂性尿感。单纯性尿感不伴有易患因素,主要为女性的急性膀胱炎,大多可经简单治疗而痊愈;复杂性尿感伴有某些易患因素,易于复发,且发病后难以治愈。
尿路感染的易患因素
尿感的易患因素主要有:(1)畸形:多囊肾、肾囊肿、肾盂输尿管移行部位狭窄、输尿管膀胱移行部位狭窄及膀胱憩室。(2)肿瘤:肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺及尿道肿瘤。(3)结石:肾盂、输尿管、膀胱及尿道结石。(4)其它:肾乳头坏死、神经性膀胱、膀胱尿道异物、膀胱输尿管返流、糖尿病及免疫功能不全。(5)医源性:逆行性操作(导尿、膀胱镜)和留置导管。
尿路感染致病原因
尿路感染的途径绝大多数的尿感为上行性尿感。女性因尿道较短,快速排尿后的终末尿液被尿道口周围的细菌污染,被污染的尿液在膀胱收缩终了后,又被吸回膀胱;尿失禁状态下,膀胱与尿道口间存在有连续的液体,细菌更易上行至膀胱;医源性的逆行性操作直接将细菌带入膀胱。肾盂肾炎的发生则是感染细菌的尿液再从膀胱逆行上升至肾盂所致。
尿路感染的病原菌谱:单纯性尿感与复杂性尿感的病原菌谱有所不同。前者大部分为大肠埃希杆菌,仅少部分是表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、异常假单胞菌及粪肠球菌。病原菌谱基本上无年代差异和医疗设施间的差异。复杂性尿感的病原菌谱中,大肠埃希杆菌不足50%,葡萄球菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属、沙雷菌属和肠杆菌属的细菌明显增多。病原菌谱年代差异和医疗设施间的差异明显,有流行倾向。
细菌抗原的作用:细菌的抗原成分也是细菌的重要致病因素。细菌荚膜(Ｋ)抗原具有抵抗多核白细胞的吞噬和血清的杀菌作用,可促进尿感的发生、发展。富含Ｋ抗原的大肠埃希杆菌易于引起肾盂肾炎。细菌细胞壁(Ｏ)抗原主要成分为脂多糖。这些Ｏ抗原具有细胞毒性和免疫原性,可引起机体的炎症反应,除与感染灶的形成、进展相关外,还与炎症的慢性化密切相关。
尿路的防御机制
尿路存在有防止细菌粘附、抑制细菌生长的机制。主要有:(1)尿道口、外阴分布的正常菌群可抑制病原菌生长。(2)排尿、尿流的机械性冲洗作用。(3)尿中蛋白能抑制细菌与尿路上皮的受体结合,并阻止细菌粘附于上皮。(4)尿中低聚糖和膀胱表面的粘多糖能阻止细菌粘附于尿路上皮。(5)尿中免疫球蛋白可杀伤细菌。
因此,在没有易患因素存在下,除去能在尿路上皮固定、繁殖的细菌外,尿路能清除其它细菌,防止尿感的发生。尿感的发生与发展是细菌与宿主间相互作用的结果。
尿路感染的临床表现
尿路感染包括肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎。女性比男性多10倍。①肾盂肾炎：分为急性和慢性。急性肾盂肾炎时发病急，发冷高热，体温可达39℃-40℃，腰痛（多是一侧），尿频、尿急、尿痛或血尿、脓尿。查体时肾区叩击痛阳性。血中白细胞高，尿中白细胞（脓细胞）超过5个或成堆，尿细菌培养阳性。慢性肾盂肾炎常在急性肾盂肾炎之后经常反复发作一年以上，有或无尿路刺激症状，常伴腰酸，低热，消瘦，乏力，贫血，夜尿增多，高血压、恶心、呕吐等肾功能不全的表现。尿常规及尿细菌培养可阳性，尿比重低，禁水8小时后尿渗透压低于正常。静脉肾盂造影显示病肾体积缩小，外形不规则，肾实质厚度变薄且不均匀，肾盂肾盏扭曲，变形，肾B超、CT可见双肾不末产大小，表面不光滑，病肾萎缩。晚期可出现肾功能衰竭、尿毒症。②膀胱炎和尿道炎：是女性常见的疾病，多出现尿频、尿急、尿痛膀胱刺激症状，有时有血尿，但大多无腰痛、发热等全身不适，尿常规，白细胞数不多或稍增多，且于数日症状消失，但易复发。引起膀胱炎及尿道炎的病菌以大肠杆菌时逆行入侵所致，因此要注意个人卫生，经常清洗外生殖器、会阴部，多饮水，多排尿，增强尿路自净作用。
尿路感染时需要做哪些检查
（１） 尿常规：尿蛋白含量为微量∽+；镜下血尿见于40%～60%的急性尿感患者；白细胞尿（脓尿），指离心后尿沉渣镜下白细胞＞5个/HPF，此为诊断尿感较为敏感的指标。 （2）尿培养：正规清洁中段尿（要求在膀胱内存留4～6小时以上）细菌培养菌落数≥105/ml。（3）辅助检查：腹部X线平片了解泌尿道结石；B超检查肾体积、肾盂积液、肿瘤；静脉肾盂造影了解肾形态，有畸形、肾结核，肾盂肾盏有无疤痕、尿路结石及梗阻等；肾图检查，了解肾脏分泌与排泄功能，有无尿路梗阻，并可双侧对比。
尿路感染的治疗
对于初发患者，症状轻、中，可选用增效联磺片，每次 1g，每日2次；氧氟沙星0.2g，每日2次；氨苄青霉素，每次2g，每日4次加入生理盐水100ml中静脉滴注；头孢克肟，每次0.1g，每日2次；氧哌嗪青霉素，每次2g，每日3次静脉滴注。对于重症感染者，宜选用头孢哌酮，每次2g，每日1～3次静脉滴注；头孢三嗪噻肟，每次2g，每日2g，每日1～2次。绿脓杆菌感染选头孢噻甲羧肟，每次2g，每日2～3次静脉滴注；羧苄青霉素，每次2～3g，每日4次静脉滴注。
中医辨证分类，中医药治疗
尿路感染在中医学属于淋病范畴,如“淋之为病,小便如粟状,小腹弦急,痛引脐中”;“淋之为病,小便痛涩滴沥,欲去不去,欲止不止者,是也”。又如“诸淋者,由肾虚而膀胱热故也”。因此,中医认为具尿路刺激症状的尿路感染,为湿热蕴结于下焦,膀胱湿热上逆及肾,则引发腰痛和肾虚。淋病日久,损及脾肾,则脾肾亏损,气虚不足。病初清热利湿,通淋利水为其基本治则。
1， 膀胱湿热
八正散为最常用的方剂(车前草、通草、瞿麦、扁蓄、滑石、甘草梢、栀子、大黄、灯心草),这些药味皆利湿泻热之品,下焦湿热疗效尤佳。药理学证明本方能抑制大肠杆菌菌毛对尿路上皮细胞的粘附作用。笔者使用本方加减,治疗本病疗效较好。
2， 脾肾亏虚,湿热留恋
可用知柏地黄丸或济生肾气丸加清热解毒药往往能取效。此外,如导赤散、五味消毒饮或无比山药丸等加减亦有效。多年来常用的单方,如鸭跖草、金钱草、车前草、凤尾草、马齿苋或龙葵根等治疗均有一定疗效,用药量各味都在30～60ｇ以上。
参考
