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2008-12-26 09:24:51

•   （一）住院治疗待遇
  参保人员年度内每次住院发生的符合规定的医疗费用，称为有效医疗费用（下同），在起付标准以下的，由个人自负。起付标准分别为：区内定点医院300元；其他医疗机构500元，年度内再次住院时起付标准减半计算。80周岁（含）以上的参保人员，第一次住院起付标准减半，再次住院起付标准全免。
    
  参保人员在区内和区级定点医疗机构每次住院发生的有效医疗费用，在起付标准以上的，按以下办法支付：
  1．起付标准至5000元部分，统筹基金支付50%，个人承担50%；
  3．1万元以上部分，统筹基金支付70%，个人承担30%。
      在市级定点医疗机构住院的，按以上标准的95%支付；转市外定点医疗机构和市内非定点医疗机构住院的，按以上标准的80%支付；转市外非定点医疗机构住院的，按以上标准的70%支付。
    
      参保人员每次住院发生的有效医疗费用，均采用以上分级累进计算办法进行支付，年度内多次住院的，分次结算，年度内统筹基金累计最高支付限额为3万元。
      在一个年度内统筹基金累计支付到3万元后，参保人员每次住院的有效医疗费用，在起付标准以上的，由大病救助基金支付70%，个人承担30%，年度内大病救助基金累计最高支付限额为2万元。
    
      参保人员连续住院超过12个月的，应在满12个月时进行一次医疗费结算，超过12个月以上月份数按再次住院处理。医疗待遇、有效医疗费用累计和基金年度支付累计均按出院日期所在的医保年度及身份相对应的待遇执行。住院期间因转院、中途结算等原因发生的连续住院，其转院、中途结算后的住院医疗费用按重新住院的标准进行支付。
    
      参保人员住院期间发生的符合规定的院外检查（治疗）医疗费用，统筹基金支付50%、个人承担50%。院外检查（治疗）医疗费用和支付的统筹基金不进入年度累计计算。
  （二）指定病种门诊治疗待遇
  指定病种门诊治疗的具体项目是：
  1．恶性肿瘤化疗、放疗；2．重症尿毒症透析治疗；3．器官、组织移植后抗排异治疗；4．精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的专科治疗；5．系统性红斑狼疮专科治疗；6．再生障碍性贫血专科治疗。
    
      指定病种门诊治疗需在区级或市级定点医疗机构进行，符合规定的门诊有效医疗费用以零星报销的方式结算，每次结算的医疗费用按住院医疗费用相同标准进行支付。指定病种门诊治疗发生的有效医疗费用，支付的统筹基金或大病救助基金全部进入年度累计计算。
    
  （三）社区门诊补偿待遇
      参保人员在本区各镇乡（街道）社区卫生服务中心进行门诊就医，其符合规定的门诊有效医疗费用享受30%的补偿，70%由个人承担。
  （四）零星报销
      转外地就医、非定点就医、急诊等发生的医疗费用先由个人垫付，在结算票据出具的3个月内到区医疗保障管理中心申请零星报销，医疗待遇、有效医疗费用累计和基金年度支付累计均按出院日期所在的医保年度及身份相对应的待遇执行。
    
      意外伤害等各类非自然性疾病发生的医疗费用申请零星报销时，需先按规定办理外伤核查登记手续。
  （五）基金支付范围
      农村医疗保险用药范围、医疗服务项目使用执行《浙江省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，具体按宁波市城镇职工医疗保险规定执行。
    参保人员因治疗需要使用乙类药品、乙类医疗服务项目发生的医疗费用，先由个人按规定自付一定比例后，再按农村医疗保险待遇支付。
      工伤、生育、机动车交通事故、违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒及有其他赔付责任发生的医疗费用和未按规定就医发生的医疗费用不属于农村医疗保险基金支付范围，具体按宁波市城镇职工医疗保险规定执行。
    

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  2008-12-26 09:24:51

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