有关双方协议书
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甲方: 医院:
乙方(或患方直系亲属):
患者基本情况:
姓名:性别: 年龄: 住址: 住院号:
患者于年 月 日在甲方住院,诊断为:
住院 天,后造成纠纷。
经过协商,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议:
一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗事故鉴定等权利,同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商或调解解决。
二、由甲方一次性补偿乙方
1.医疗费: 元
2.误工费: 元
3.护理费: 元
4.营养费: 元
5.住院伙食补助: 元
6.精神损害抚慰金: 元
共计人民币:元。
三、补偿款给付时间:
乙方或直系亲属凭身份证(复印件)、户口本打领条领取补助款。
四、违约责任:本协议一次性处理终结,任何一方不得反悔,在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,甲乙双方任何一方违反本协议,则需向对方支付补偿金额五倍违约金,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式四份,甲乙双方各执一份,公证处公证一份,报卫生局备案一份。
甲方: 乙方(或直系亲属):
卫生行政主管部门:
年 月 日
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