索赔协议（1）

甲方：

姓名：_____ 性别：_____ 民族：_____年龄：_____ 身份证号码：_______________

乙方：

姓名：_____ 性别：_____ 民族:_____ 年龄：_____ 身份证号码：_______________

乙方于_____年_____月_____ 日在______________一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________ 元(大写：人民币__________)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

_____二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币__________ 元(大写：__________ );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________ 乙方签字：_______________

日期：_____年_____月_____日 日期：_____年_____月 日

签约地点：_______________ 签约地点：______________

索赔协议（2）

甲方：

法定代表人：

乙方：姓名__________性别________民族________年龄________

身份证号____________________________________ 住址______________________________________________

乙方于______年_____月_____日在工作期间不慎发生伤害事故。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日，乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用已由甲方全部支付;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、后续医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币(大写)______________元(小写___________元);甲、乙双方于本协议签字时由甲方一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，乃为甲、乙双方自愿对其合法权利进行的适当处分。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的'后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或要求甲方承担任何责任。

六、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

七、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：

(公司盖章)

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

签约地点： 签约地点： 乙方签字：

索赔协议（3）

甲方：_______________ (医疗机构) 乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住 址：____ 身份证号：______ 住院号：_____ 疾病诊断：_____ 治疗结果：____________

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

三、 医疗事故原因

四、 赔偿数额

1、医疗费：_____元;

2、误工费：_____ 元;

3、住院伙食补助费： _____元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费：_____ 元;

6、残疾用具费：_____ 元;

7、丧葬费：_____ 元;

8、被抚养人生活费：_____ 元;

9、交通费： _____元;

10、住宿费： _____元;

11、精神损害抚慰金：_____ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费： _____元(不超过2人) 合计：_____元

五、 赔偿款给付时间：

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：_______________

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期： 日期：

见证人： 日期：

索赔协议（4）

赔偿义务人(甲方)：张__，

身份证号：________

赔偿权利人(乙方)：李__，

身份证号：________

全权委托代理人：_______，身份证号：________(与乙方直系亲属关系)。

20__年_月_日_时_分，乙方李__驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张__驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞，导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故，__县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定，张__对过错行为负此事故的主要责任，李__对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜，经双方平等协商、自愿达成如下协议：

一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(￥________元)整，本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(￥________元)整。

二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险，由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利，所得赔偿款全部归乙方所有。

三、本协议签订后，本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

四、本协议订立生效后，乙向有关司法机关出具谅解书。

五、本协议经双方当事人签字后生效。

六、本协议一式三份，双方各持一份，公安机关备案一份。

赔偿义务人(甲方)：________赔偿权利人(乙方)：________

见证人：________

索赔协议（5）

产品名称：

产品类型：

供货方： 接收方：

联络人： 联络人：

日 期： 日 期：

总则

为了保证产品质量，明确供需双方的责任，本着平等合作的原则， 公司u u(以下简称甲方)和 (以下简称乙方)经共同协商签订本质量协议书;

甲、乙双方应严格遵守本协议各条款的规定和要求，因违背协议而出现质量事故，违约方应负全部责任，并按协议的规定赔偿对方的损失;

本协议一式二份，甲、乙双方各保留一份;

本协议从双方签字之日起生效，直至双方重新签订协议之前有效;

本协议解释权属浪达科技(深圳)有限公司。

验收准则

乙方为甲方提供的货品验收时的`抽样方案按国家标准mil-std-105e一般检查水平ⅱ，采用一次计数型抽样方案进行检查;

为保证甲方对货品的管理，甲方要求乙方提供的产品外包装上应标示乙方产品的名称、 型号、环保标签、数量、生产日期、生产厂家、甲方产品编号;

乙方按甲方要求务必配合提供每批货物出厂qa检验报告，rohs和reach指令所涉及的有害物质分析表，以及相关材质和安规证明资料等,并确保资料真实无误;

乙方提供甲方之物料同一批号必须确保生产周期在2个月以内，材质成份和制造厂地需相同, 符合所有应用标准并能根据日期或条码进行追溯;

涉及变更控制

对以下的任何更改，乙方必须事先通知甲方,在得到甲方的书面通知授权后方可进行：

● 产品设计

● 生产工艺及测试方法，如：新开模具、购置新生产设备、变更重要的测试方法等

● 材质成份,如更换子供应商，更换材料等;

● 产品的结构尺寸;

● 包装方式

● 生产地址变迁

4、投诉响应及处理

交收试验中出现不合格批时或生产线发现不良品影响正常生产时，甲方出具《不合格报告》并及时将该重大质量信息通知乙方，按处理;

乙方在接到甲方的进货检验、生产及售后的重大质量事故的反馈信息后必须立即组织分析和处

理：① 3 小时内给出书面回复;② 8小时内给出临时对策，确保甲方正常的生产经营;③ 3 天内给出根本解决方案及整改报告。在质量问题未妥善处理之前，如甲方要求，可暂停乙方的供货;

甲方会在乙方送货单签属周期7个工作日内将所有隶属来料性质的不合格品退回乙

方，乙方将分析不良原因并在制程或流程上采取适当的行动来消除产生该不良缺陷的原因,并与甲方采购人员联络何时补回退回同等数量合格品。

甲方将会在每月10号前将乙方上月交货品质状况依月报形式发至乙方，并要求乙方5

个工作天内对甲方所发现的所有问题给予答复并做出相应的改善行动。

甲方发至乙方的cpar(品质预防改善报告)将用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

单时,必须就表格上所枚举的8步要求认真如实填写,确保行动措施有效，此项事件将列

入甲方对乙方下次现场审核第一验证事项。

乙方所交物料或加工物品若发生严重的品质问题，甲方将召集乙方的管理人员召开品

质管理人员现场面对面检讨会议，第1次严重品质事件将要求乙方品质经理职务以上人员参加，并将结果反馈至乙方总经理职务以上人员知晓，1个月内2次以上严重品质事件，甲方会将事件及处理结果抄送至乙方公司主席或总裁以示重视程度。

5、 责任和赔偿

甲方视乙方为重要合作伙伴，对乙方发生的品质不良事件力求以实际解决问题不影响甲方正常经营活动和相关成本损失为宗旨，但作为双方正常贸易合作，也将必须制订一些商业规则来约束我们彼此行为，详细如下：

赔偿清单

停拉损失

材料品质异常且供应商未能及时处理而造成甲方停拉按计算公式1执行，若最终影响到甲方没能正常出货给客户而发生的相关赔偿费用及运输成本，乙方必须无条件承担。

计算公式1：停拉小时_ usd200

返工费用

b-1 乙方执行返工：

乙方所供材料或代加工性质，当接到甲方品质异常通知需派人到甲方返工，甲方将安排iqc和仓管员进行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽检验证，第一次返工按计算公式a计算，若被再次抽抽检按aql仍不能接收需第二次返工时，按计算公式b执行;

计算公式a：陪同人员数量_陪同小时_ usd30

计算公式b：计算公式a_2倍

b-2 甲方代替乙方返工：

因下列原因造成的乙方不能及时到甲方返工时，甲方会通知乙方或双方达成一致代其返工：

i、 乙方路途较远(3小时内不能到达);

ii、 交通堵塞没能按约定要求时间到甲方;

iii、甲方生产和交期非常紧急或己上线不容许等待或停线;

代返工计算公式：返工人数_usd30_返工小时数+usd100 /每批(管理费用)

场地占用费

甲方检验发现乙方来料不良超过aql允收水准判退货时，乙方在收到甲方退货通知后3个工作日内收回退货，逾期将按占用场地收取费用。

计算公式：usd100/每批/每天

作价费用

材料品质异常造成其它材料损失报废，如喷油或电镀。

计算公式：全部材料成本_

e 客户索赔

材料品质异常在客户端造成损失.

计算公式：客户索赔_

违反rohs/reach指令索赔

供应商提供的材料不符合rohs/reach指令相关标准造成浪达科技(深圳)有限公司其它材料损失、生产损失和客户端造成损失。

计算公式：(全部材料成本+生产成本+出货运输成本+客户索赔)_

其它发生费用赔偿情况：

因乙方产品质量或质量体系出现问题，甲方需要对乙方进行工厂再评估或文件评审以验证其改善和管控能力时的费用。

第1次 --- usd 1,000

第2次 --- usd 2,000

3次(含)以上 --- usd 5,000

如果某种缺陷在用于商业活动的产品中被发现，那么对这种产品需要立即进行挑选或返工。在这种情况下，乙方应该承担由甲方进行挑选或返工所发生的一切费用。

擅自变更：

凡是涉及擅自变更，内容参见本条款“涉及变更控制”而没能取得甲方授权认可，对此产生的一切后果，乙方将按甲方实际损失费用成本5倍以上赔偿。必要时诉讼于法律解决。

6、适用法律

本协议书的适用法律为中华人民共和国法律，甲乙双方同意在履行本协议书所产生的任何争议，双方任何一方均可以在深圳市宝安人民法院，进行诉讼

甲方： 供应商：

授权人签署： 授权人签署：

职位： 职位：

日期： 日期：

公章: 供应商公章:

索赔协议（6）

甲方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号： 户口所在地：，联系电话： 。

乙方：，性别，民族，出生年月，职业，身份证号： 户口所在地：，联系电话： 。(如一方为企事业应写明企事业单位名称、地址、法定代表人 依据《中华人民共和国民法通则》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：

一、本协议签订后 日内，乙方同意再一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。

二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。

三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。

四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。

五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。

六、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。

甲方：

乙方：

见证人：

年 月 日

索赔协议（7）

甲方：

姓名：_____ 性别：_____ 民族：_____年龄：_____ 身份证号码：_______________

乙方：

姓名：_____ 性别：_____ 民族:_____ 年龄：_____ 身份证号码：_______________

乙方于_____年_____月_____ 日在______________一生餐饮管理有限公司旗下品牌九锅一堂金源不夜城店吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并支付乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：

一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计__________ 元(大写：人民币__________)，已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

_____二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，共计人民币__________ 元(大写：__________ );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入，此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分，即乙方自愿放弃其他权利。

四、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。

五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级，乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定，甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

六、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

八、本协议经双方签字，甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时，甲乙双方所有的权利义务完全终止，双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。

甲方签字：__________ 乙方签字：_______________

日期：_____年_____月_____日 日期：_____年_____月 日

签约地点：_______________ 签约地点：______________

索赔协议（8）

商品索赔协议书

在我们平凡的日常里，大家逐渐认识到协议的重要性，签订协议可以解决现实生活中的纠纷。拟起协议来就毫无头绪？以下是小编为大家收集的商品索赔协议书，欢迎阅读与收藏。

（以下称为甲方）和________（以下称为乙方）在双方相互信任的基础上，为了确保产品的最高品质水准、防止因索赔引起纠纷，针对乙方的供应部品（以下简称乙方的产品或供应品）及因乙方的供应品不良时产生的损失和赔偿做了有关协商。具体内容、方法如下：

第一条：索赔的定义

1、本协议中的索赔是指乙方提供给甲方的产品为存在品质缺陷的不良品（品质缺陷的范围还包括任何与产品一起销售给甲方的附件、使用说明书等不良或不当所造成产品被误操作或因此造成与该产品关联的其他部件的不良），造成甲方在维修或更换不良品时产生的人力、物力上的损失，或造成人身、缺陷产品以外的其他财产的损失，或甲方赔偿顾客因维修或更换不良品所产生的人力、物力上的损失，或甲方赔偿顾客因缺陷产品造成人身、缺陷产品以外的其他财产的损失。甲方有权利就此向乙方提出索赔。

2、索赔的种类包括但不限于：工程索赔、一般索赔、特殊认证索赔和召回索赔等，详见表格1。

第二条：赔偿责任

按上述第一条之规定，若乙方提供的不良品给甲方造成损失，乙方须按索赔种类向甲方

提供赔偿。

第三条：索赔的认证

1、甲方负责任命责任人来判定索赔是否是由乙方产品不良所造成的。乙方要服从甲方的决定。

2、如果乙方对索赔有异议，须在收到《索赔通知书》后_3_日内以书面形式向甲方提出，甲方根据乙方的意见考虑是否重新协商索赔事宜。

3、属于下列两种情况引起索赔的，原则上乙方不负责赔偿责任：

1）由于客户使用不当或保管、管理不善或擅自改装设备引起的索赔；

2）由甲方提供给乙方的原材料不良引起的索赔；

第四条：赔偿责任期限

1.乙要对自己的供货品，承担赔偿责任的期限依据附加的表格2之规定。

2.若发生了特殊认证索赔或召回索赔，即使过了前项中规定的保修期，但经甲方判定乙方是责任方时，乙方依旧要承担赔偿责任，或按照甲乙双方的协议来处理。

第五条：索赔的通知

甲方以书面形式通知乙方索赔的内容（甲方下达《索赔通知书》给乙方）。

第六条：索赔部品的返还

从接到甲方《索赔通知书》之日起，乙方须于一周内取回不良品。若一周之内没有取走，可以再商定一个双方同意的期限，若乙方在该期限内仍未取走，甲方有权利处理这些不良品，处理所得利益归甲方所有。

乙方应向甲方支付不良品的仓储费，仓储费用按照甲方标准执行。

第七条：赔偿方法

1、乙方要为甲方的工程索赔、普通（一般）索赔及特殊认证索赔按照以下的规定实施赔偿。

1）部品费

若乙方因部品不良遭甲方索赔，乙方除了要赔偿甲方不良品本身的金额还要赔偿因不良品所造成的其他附带损失。乙方所赔偿的不良品金额按售后服务价格计算。

2）修理费

乙方须承担甲方因更换或维修不良品所产生的修理费，具体金额按双方事先约好的工时和人工费率计算。

3）若甲方已经支付了顾客不良部品费、修理费及其他附带费等，乙方要赔偿甲方已经支付给顾客的费用。

4）若甲方因乙方的'产品不良而赔偿了最终消费者在人力、物力上的损失，乙方须按

双方事先协商同意的协议价赔偿甲方。

2、不属于工程索赔、普通（一般）索赔及特殊认证索赔的费用，甲乙双方再做进一步的各别协商后决定其赔偿方法。

3、海外索赔也适用上述条款之规定。

第八条：赔偿金的支付方法

属于上述第七条的赔偿金的支付，甲方直接从乙方的货款中扣除，或者按甲方指定的方式支付。

第九条争议解决

本合同的所有方面将受中华人民共和国法律的约束，并按其进行解释。合同双方不可撤

销地将任何争议送交青岛市黄岛区人民法院。

第十条：其他

本协议中没有涉及到的事项发生时，或无法用本协议中的各项条目来处理的事情。

甲乙双方进一步协商后决定。

第十一条：合同有效时间

1.本协议书的有效时间是_________年___月___日起至_________年___月___日止。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等的法律效力。

公司（章）____________________有限公司（章）

法人代表签字：____________法人代表签字：____________

合同签订日期：合同签订日期：

表格1：

索赔的分类表

索赔名称

内容

工程索赔

乙方供货的部品作为产品，经甲方检查后出库之前的这段时间内发生的索赔。

普通索赔

一般索赔

甲方提供给顾客的服务保证书上的保证条目及保修期限内发生的索赔。

AS部品索赔

甲方用乙方的部品,赔偿给顾客后，在一定的保证期限内再次发生的索赔。

特别认证索赔

分担索赔

甲方的售后服务保证书上明示的保证期限两倍的时间限度内发生故障时，甲与顾客分担赔偿的索赔。

特殊索赔

超过了甲在售后服务保证书上明示的保证项目，但是对于那些安全特性部品、技能特性部品一样重要的部品，甲特别认证的索赔。

召回索赔

为了事前预防保安部品及同样重要的其他部品的故障，不管使用时间多长，甲方需要处理的一系列事的索赔。

代理商索赔

乙方的部品，通过甲的代理商销售后，经过一段时间发生的索赔。

海外索赔

甲方的产品输出到海外后，在海外发生的索赔。

表格2:

赔偿责任期限

顺位

按部品区分

赔偿责任期限

1

普通部品

索赔赔偿期限如下，乙方向甲方供应货品后12个月。

2

重要部品及保安特性部品

1.构成发动机内部的部品

2.构成方向操纵的部品

3.构成动力传达装置的部品

4.其他指定的保安特性部品

乙的产品装在甲的产品里，卖给顾客后未满24个月或者未提前到达4000小时运做时间的装备，发生故障退返到甲方的工厂的日期开始6个月后自动回复到保证期限。

3

不包括以上1和2内的部品

甲乙双方协商后决定。