通州潞河医院复印病历委托书怎么？

医生，
    您好，由于本人行动不便，需要我朋友的帮助，希望医生可以给予谅解和理解。我朋友叫：**，请他帮我提取病历档案的委托书，我的电话是：1*******。
        感谢医院对我的照顾，祝医院越办越好。

授权委托书 XX人民医院XX科（室）：    兹有前往贵院打印我本人于XXX年XXX月XXX日在你院住院期间的病历一份。请贵院给予协助办理。    受委托人：XXX，男，   年  月  日出生，；住：   工作单位：               ，受委托人系我的爱人。     联系电话：                                                       ...

授权委托书 XX人民医院XX科（室）：    兹有前往贵院打印我本人于XXX年XXX月XXX日在你院住院期间的病历一份。请贵院给予协助办理。    受委托人：XXX，男，   年  月  日出生，；住：   工作单位：               ，受委托人系我的爱人。     联系电话：                                                                               委托人：                                                                           受委托人：                                                                           年 月  日