上海劳动仲裁申请书
李***
22-06-19
条据书信
申请人:,男,汉族,19xxx年6月7日出生,住x省x县x镇x村号,系死者之子。
被申请人:x公司。
法定代表人:,职务:经理。
申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:
一、申请人亲属与被申请人存在劳动关系;
二、申请人与被申请人认为于20__年7月3日在x省x市路x镇x高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;
三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。
申请人保证其他亲属同意该协议书,否则由承担责任。
本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,x市劳动争议仲裁委员会存档一份。
本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。
申请人:
x年xx月xx日
申请人:
x年xx月xx日
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