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质量承诺书

朱*** 21-11-08 承诺书

吉林省吉林中西医结合医院

医疗质量、医疗安全、优质服务承诺书

为了进一步加强医院管理，使全院医务人员牢固树立“以病人为中心”救死扶伤，全心全意为人民服务的思想，强化质量意识、优质服务意识、医疗安全意识，职业风险意识，消除医疗安全隐患，杜绝医疗事故、提高医疗质量、改善服务质量、保证医疗安全。根据《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士管理条例》及《医院管理年活动实施方案及检查细则》，结合我院院科两级管理体系的相关文件规定，特制定医疗质量、医疗安全、优质服务承诺书。具体内容如下：

一、以科室为单位，科主任作为医疗安全第一责任人，要切实履行自己的职责，要建立健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，严格按照医院的总体要求做好本科室的质量管理工作。凡因违反规定导致事故、纠纷发生者，当事人应承担全部责任。

二、要加强各项规章制度的落实，特别是核心制度的落实。对于不能严格遵照执行的人员要下岗培训，对于延误病人的抢救及治疗时机，造成医疗事故、纠纷的责任人按照相关规定严肃处理，追究其所在科室负责人的连带责任。

三、医务人员要严格遵守法律，法规和技术操作规范，严格履行首诊负责制，详细询问病史，认真检查病人，科学制定诊疗及护理方案，严密观察病情变化，如实向病人及家属告知并严守患者隐私，在实行医疗、预防、保健措施和签署有关医学证明文件前，必须亲自诊查、调查、并按照规定及时填写医学文件，不得隐匿、伪造，销毁医学文件及有关资料，不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医学证明文件。

四、各级医务人员必须以科学的态度从事执业活动，做到科学诊断、合理治疗，坚持应检必检、合理施治的原则。

五、必须严格按照我院20xx年版《病历书写指南》的要求书写门急诊及住院病历，书写内容要真实完整、准确无误，分析科学有序、记录及时清楚。对于单病种、优势病种及重点病种病历必须按照要求书写中西医结合病历（病历中一定要有中医内容，上级医生查房记录中一定要

体现中医诊疗指导内容）。积极开展临床路径的试点工作，贯彻落实我院的临床路径实施方案，认真书写临床路径表格。科主任、质控员要严格把关，不允许有严重缺陷的病历出科。

六、适时进行医患沟通，严格落实医患沟通制度。每次沟通都应在病历中详细记录（内容包括沟通的时间、地点，参加的医护人员、病人及家属姓名，沟通的具体内容，沟通的结果），并要求病人及家属签署意见和医患双方签名；在进行医患沟通时，应当尽可能使用病人及家属易于接受的方式和理解的语言。违规追究当事人的全部责任。

七、坚决贯彻执行会诊制度。凡遇疑难、重、危及诊断不明病例，一律及时请院外会诊，会诊要及早申请。急诊会诊必须随叫随到，任何人不得以任何理由推拖。门（急）诊抢救必须按照门（急）诊抢救流程执行，病人在门诊就诊或在医技科室进行检查或待诊、待查时，如果病情出现变化，病情加重或突发意外（如呼吸心跳骤停），应就地抢救，并及时通知急诊科及相关科室迅速参加抢救，在病情允许情况下由医护人员陪同立即护送至急诊科进一步治疗观察；需住院者应在病情平稳后由医护人员陪同护送至综合ICU病房或相关科室病房；科室不得以任何理由拒收病人，同时上报医务科、门诊办等相关部门。急危重病人入院后，接诊医师应立即进行救治，必须在5分钟内给予处置、建立静脉通路，并迅速报告上级医师，主治医师或（和）科主任必须立即查看病人，指导抢救治疗工作。

八、加强围手术期病人的管理，认真落实手术分级管理制度和手术安全核查制度，认真完成术前、术中、术后的手术安全核查和手术风险评估，从填写手术通知单开始，做好手术病人身份识别和手术部位识别双重检查，特别对昏迷病人、急危重病人、老年人和儿童要实施腕带管理。加强手术病人体位安全的管理，防止因体位不当造成病人的二次损伤。手术中切除的组织、器官应予病人家属查看后提送病理检查，并做好交接登记。

九、凡科室开展新业务、新技术和重大手术，必须按规定由科主任签字报送医务科、主管院长，批准后方可实施；如紧急手术病人，在无家属及关系人等特殊情况下，应向科主任、医务科和总值班报告，经授权人批准后实施手术，但术前谈话内容要详细、全面，各种并发症及危险因素要交待清楚，并履行签字手续；术中需更改术式，须向科主任请

示，并再次向病人家属告知、说明，必须履行签字手续。

十、认真贯彻落实查对制度。医、护、技人员要认真执行各种查对制度，医嘱、处方、药品、手术、输血、收集标本以及签发的各种报告应按相关规定认真查对，保证准确无误，确保病人的安全；药剂人员在药品调剂时，应认真执行“四查十对”制度；护理人员要作好“三查十对”，及时巡视病房，认真观察病情，准确地向医师反映病人的病情变化，特别在抢救病人时，执行医生口头医嘱时，护士一定要复述一遍，确认无误后执行，并保留抢救时所有药品的空瓶，在抢救结束核对登记后方可销毁。违规者由当事人负全部责任。

按照分级护理制度为患者提供护理措施。按要求及时巡视，观察病情变化，第一时间通知医生，遵医嘱给予治疗措施。强调患者活动范围，重危护理患者不可离床活动；一级护理患者可在病室内活动；二、三级护理患者可在病区内活动。

十一、科室必须加强进修、实习人员的管理，进修、实习人员必须按照相关规定的要求在带教老师的亲自指导下书写医疗文件、参加手术和各项诊疗操作，带教老师不得随意让进修、实习人员代替值班，违规追究责任人全部责任。科室对新上岗人员应抓好继续学习、业务培训及管理工作，确能单独胜任工作时，由所在科室提出申请，经医务科批准后方能单独值班，违规者除追究当事人的直接责任外，上级医师和科主任要负主要责任。

十二、各科室应对抢救设备、器械和药品做到专人保管，经常检查，及时维修，并做好记录，确保抢救病人的需要。因抢救器械、药品等抢救物品不到位而引起事故、纠纷，由当事人负全部责任。

十三、医患纠纷一经发生，当事科室要妥善保留一份原始资料，如针管、残存液体、血液制品等，封存病历（任何人不得涂改、调换、销毁、丢失），不得掩盖或隐瞒，并及时上报医务科。对其它科室或人员发生的纠纷，不得将真相随意、过早泄露给病人及家属，以避免纠纷扩大、复杂化，违者视情节轻重追究当事人的责任。

十四、全院各类工作人员要互相支持，团结协助，不相互拆台，更不能在医患之间拔弄是非，更不能将相互之间的不同意见或矛盾暴露在病人及家属面前。否则，因此引发的纠纷，视情节及后果对当事人给予检查、停职、行政处分等处理。

十五、病历中相关文件完成人员权限及时限：

（1）门（急）诊病历记录，就诊时完成；（2）入院记录，病人入院后24小时内完成；（3）首次病程记录，病人入院8小时内完成；（4）病程记录，病危每天至少记录1次；病重至少2天记录1次；病情稳定至少3天记录1次；（5）主治医师首次查房记录，病人入院24小时内完成；（6）接班记录，接班后8小时内完成；（7）转出记录，转出科室前完成（紧急情况除外）；（8）转入记录，转入后24小时内完成；

（9）阶段小结，每月至少1次；（10）术前小结、术前讨论，由经治医术前完成；（11）手术记录，术后24小时内由术者完成，特殊情况下由一助完成术者审签；（12）麻醉术前、术后访视记录，麻醉术前、术后完成；（13）术后首次病程记录，术后由术者或一助即时完成；（14）术后3日病程记录，每日至少一次，要有术者或上级医师查房记录；（15）有创操作记录，操作完成后即时完成；（16）会诊记录，常规48小时内完成，急会诊10分钟到场，即时完成；（17）疑难病例讨论记录，由经治医即时完成，上级医师审签；（18）出院（死亡）记录，病人出院（死亡）后24小时内完成；（19）死亡病例讨论记录，病人死亡一周内完成；（20）抢救时口头医嘱，抢救结束后即刻据实补充记录；（21）抢救记录，抢救结束后6小时内据实补充记录；（22）手术安全核查记录，麻醉实施前、手术开始前和病人离室前完成。

按照上述要求职能科室将不定期的对临床科室进行检查，检查结果将实时纳入医院绩效考核中。

对于以上承诺，本人自觉遵守，如有违反，本人愿承担责任。

本承诺书自签字日起生效。科主任与院长签字，个人与科室签字，以示负责。

本责任书自签字之日起生效，有效期为3年。

院长：科室：

科主任：护士长：

副主任：

医生：护士：