体外冲击波碎石（ESWL)应如何
选择？
ESWL的临床经验已很丰富，ESWL的应用已扩大到整个尿
路。ESWL和配合腔内手术，已使90%以上尿路结石症患者免于
开放性手术之苦。技术上达到安全有效、痛苦小、恢复快和节省
费用的目的。从广义上讲，上尿路结石除结石远端有器质性梗阻
外，均可采用ESWL治疗。但在实际工作中，选择病人时应做如
下考虑：
1. 全身情况
(1) 全身出血性疾病患者不宜碎石，因在治疗过程中会造
成冲击部位粘膜微小损伤，血尿几乎不可避免，对于出血性疾患
病人就有可能造成严重血尿或肾实质、肾周围出血的不良后果。
(2) 带有心脏起搏器患者，新发生的脑血管疾患、心力衰
竭及严重的髙血压、心律紊乱、肺功能障碍等患者不宜碎石。
(3) 传染病的活动期，如活动性肝炎不宜碎石，以防病情
加重。
(4) 糖尿病患者的病情未经控制不宜碎石，以防碎石后因
致病菌自结石逸出而出现难以控制的严重尿路感染。治疗前应控
制血糖、尿糖，并给抗生素预防感染。
妊娠妇女，特别是结石在下段输尿管者不宜碎石，以
免X线或冲击波对胎儿产生不良影响。绝大部分病人可待分娩 后治疗。
2. 泌尿系统状况
(1) 结石以下尿路有器质性梗阻，例如肾盂输尿管连接部 狭窄、尿路息肉、炎性包块以及前列腺增生致后尿道明显狭窄 者，在梗阻未解除之前不宜碎石，因为碎石后结石碎块难以排 出，且有结石碎屑堆积加重梗阻的可能。
(2) 肾功能状况通过碎石术前、后一系列血、尿的生化 及尿酶检查可见一过性即可恢复的变化，术后计算机体层摄影 (CT)、磁共振成像（MRI)检查发现近期肾内水肿、微小出血 较为常见，个别病人可出现肾内或被膜下血肿。动物试验结果表 明：经体外冲击波处理的动物体内的肾脏，显微镜下近期可出现 冲击波轰击部位水肿、弓形静脉或肾小管周围微血管出血、肾小 管坏死、个别有肾内或被膜下血肿；远期局灶性纤维化的部位与 受轰击部位一致。这表明冲击波有造成肾脏损伤的可能，不过对 于肾功能正常的病人，只要严格掌握适应证及禁忌证，治疗时严 格控制冲击波的能量，不会造成不良影响。但是原有肾脏疾患已 造成肾功能不全，而结石较大，如鹿角状结石，多发性结石等需 要多次治疗的病人，应慎重对待，根据具体情况制定最佳治疗 方案。
1) 对于肾功能不全，要区别导致肾功能不全的原因分别处 理。如因梗阻所致则要积极碎石，尽早解除梗阻；由肾本身病变 所致者则不宜贸然碎石，以免肾功能进一步恶化。
2) 对于孤立肾更应重视保护肾功能。要充分认识到肾的微 小损伤会加重肾脏的负担。一般讲结石小于2cm者一次治疗即 可彻底击碎；结石过大者要考虑输尿管内放置支架管，或联合采 用经皮肾镜取石以防碎石术后输尿管内形成“石街”，减少对肾 的损伤并可缩短疗程。需多次碎石的，治疗间隔以14天为宜， 使肾脏有更多的修复时间。
尿路感染在尿路急性炎症期间不宜碎石，否则导致
炎症扩散甚至引起败血症。所以，必须先行抗生素治疗以控制感 染，待感染控制后再行碎石。如临床无症状，仅尿中出现白细胞 的，可做尿培养加药敏试验，选用有效抗生素3〜4日后再行 碎石。
3. 结石的状况结石大小、所在部位、成分、晶体结构及 其在尿路停留时间的长短都影响碎石的效果。
(1) 结石大小一般讲，肾结石<2cm或表面积< 300mm2 时，一次治疗即可粉碎并随尿液顺利排出。体积大的结石，有时 一次治疗难于完全粉碎，且粉碎后由于结石碎块过多，易于堆积 在输尿管内形成“石街”，造成尿路梗阻。因此，应采用PNL， 达到更快更有效地碎石，但施PNL术者需有相关的专业技术 经验。
(2) 结石部位经验证明肾盂结石最易击碎，肾盏结石有 时较难击碎，输尿管结石也难击碎。高速摄影照片的分析认为： 冲击波使结石裂开，尿液迅速进入裂口，由于冲击波所致空化作 用，结石内面与尿液接触的部位碎裂，两种作用共同造成结石粉 碎。因为肾盂内常有较大空间，尿液容易进入结石裂口而易于粉 碎。肾盏内可能空间较小，输尿管结石周围空间可能更小，尿液 不易进入结石裂口，空化作用难以发挥以至结石较难粉碎，宜适 当加大能量以提高疗效。肾盏结石伴盏颈狭窄时治疗效果不好。 肾盏憩室结石碎石后多排出不畅，且其存在不影响尿路功能，故 一般对无症状者不主张碎石。输尿管结石过大或已造成患侧肾功 能严重低下者，治疗效果欠佳，试行治疗1〜2次不碎则可观察 一段时间，如仍无变化应采用输尿管镜加气压弹或钬激光碎石等 治疗。
(3) 结石成分感染石（磷酸镁铵）最易击碎，胱氨酸结 石最难击碎，尿酸及草酸钙结石介于二者之间。
(4) 结石结构晶粒状结构者容易击碎，鲕状结构者稍难 击碎。.
结石病史结石在输尿管的一个部位长时间停留，可
引起局部粘连狭窄、管壁增厚、肉芽组织包裹，以及息肉样增 生，致使结石难以击碎，或结石碎屑难以排出。故在治疗前对此 应予考虑，根据情况选用不同方法可能更为适宜。肾内结石的病 史长短与碎石效果无明显关系。
4. 碎石机的限制对于特殊体形的病人的治疗，可能因碎 石机体位架的几何尺寸的限制而难以实现。
(1) 身长如采用水槽式碎石机，则身长过髙（超过2m)， 会给定位造成一定困难。
(2) 体重体重超过130kg的病人，因体位架难以承受而 不能碎石，过于肥胖的病人因体层厚度（从皮肤到肾脏）超过 反射体上口到第二焦 点的距离（病人背部皮肤已抵住反射体上 缘但结石位置仍高于第二焦点），不能将结石定位于第二焦点而 不能碎石。
综上所述，可知绝大多数尿石症患者可行体外冲击波碎石， 但应根据患者的全身及尿路状况和结石特点综合考虑，制定合理 的治疗计划。
