嗜血细胞综合症包括家族性和继发性2类.家族性嗜血细胞综合症(FHLH)是一种少见的常染色体阳性遗传病,患儿出生时正常,多于6月一1岁突然高热,黄疸,出血,肝脾肿大,少数有惊厥.中约50％有阳性家族史,临床呈致死性经过,未经治疗者中位数生存期为2个月,系l0号染色体基因缺陷所致,通常2岁以下者考虑FHLH.1.家族性噬血细胞综合征(familialhemophagocyticsydrome)1.1发病年龄一般早期发病,70％发生于1岁以内,甚至可在生前发病,出生时即有临床表现.多数在婴幼儿期发病,但也有迟至8岁发病者.成年发病亦不能排除家族性HPS.在同一家族中,其发病年龄相似.1.2症状体征,症状多样,早期多为发热,肝,脾肿大,有的有皮疹,淋巴结肿大和神经症状.发热持续,亦可自行退热;肝脾肿大明显,且呈进行性;皮疹无特征性,常为一过性,往往出皮疹时伴高热;约有一半病人有淋巴结肿大,有的有巨大淋巴结.中枢神经系统的症状一般在病程晚期出现,但也可发生在早期,表现为兴奋性增高,前囟饱胀,颈强直,肌张力增强或降低,抽搐等.亦可有第VI或第VII对颅神经麻痹,共济失调偏瘫或全瘫,失明,意识障碍,颅内压增高等.肺部的症状多为肺部淋巴细胞及巨噬细胞浸润所致,但难与感染鉴别.1.3实验室检查血象：多为全血细胞减少,以血小板减少为明显,白细胞减少的程度较轻;观察血小板的变化,可作为本病活动性的一个指征.病情缓解时,首先可见到血小板上升;而在病情恶化时,亦首先见到血小板下降.骨髓象：骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨髓象,噬血现象不明显,常表现为反应性组织细胞增生,无恶性细胞浸润,应连续多次检查骨髓,以便发现吞噬现象.该病的极期除组织细胞增多外,有多少不等的吞噬性组织细胞,主要吞噬红细胞,也可吞噬血小板及有核细胞.晚期骨髓增生度降低,这很难与细胞毒性药物所致的骨髓抑制鉴别.有的病例其骨髓可见大的颗粒状淋巴细胞,胞体延长如马尾或松粒状,这可能是HPS的一种特殊类型的淋巴细胞.高细胞因子血症：在家族性HPS及继发性HPS的活动期常见下列因子增多：IL-l受体拮抗因子,可溶性IL-2受体（sIL-2）,γ-干扰素（IFN-γ）,肿瘤坏死因子（TNF）等.血脂：可见甘油3酯增多,可在疾病的早期出现,脂蛋白电泳常见极低密度脂蛋白胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇升高,高密度脂蛋白胆固醇降低.当病情缓解时,脂蛋白胆固醇可恢复正常.肝功能：转氨酶及胆红素可增高,其改变的程度与肝受累的程度一致.在全身感染时,可有低钠血症,低白蛋白血症及血清铁蛋白增多.凝血象：在疾病活动时,常有凝血异常,特别是在疾病活动期,有低纤维蛋白原血症,部分凝血活酶时间延长,在有肝受损时,其凝血酶原时间可延长.脑脊液：中等量的细胞增多（5-50×106/L）,主要为淋巴细胞,可能有单核细胞,但很少有噬血细胞,蛋白增多,但有的即使有脑炎的临床表现,其脑脊液亦可能正常.免疫学检查：家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性降低.影像检查：部分病人胸片可见间质性肺浸润,晚期病人头颅CT或MRI检查可发现异常,其改变为陈旧性或活动性感染,脱髓鞘,出血,萎缩或（及）水肿.有时亦可通过CT检查发现脑部钙化.1.4病理主要的发现是在单核-巨噬细胞系统发现良性的淋巴组织细胞浸润,组织细胞呈吞噬现象,吞噬最多的是红细胞,有时也吞噬血小板和白细胞.受累器官为脾,淋巴结,骨髓和脑.脊髓;此外,还可见于甲状腺,肺,心.肠,肾和胰腺.1.5诊断诊断标准为：①发热超过1周,热峰≥38.5℃;②肝脾肿大伴全血细胞减少,累及≥2个细胞系,骨髓增生减少或增生异常及肝功能异常,血乳酸脱氢酶（LDH）≥1000U/L或≥正常均值+3S,及凝血功能障碍,血纤维蛋白原≤1.5g/L,伴血病铁蛋白≥1000g/mL或≥正常+3s;④噬血细胞占骨髓有核细胞≥2%,或（和）累及骨髓,肝,脾.淋巴结及中枢神经系统的组织学改变.有些不典型病例不符合上述标准,如主要为脑膜受累及新生儿期发病者,发热则不明显;而血细胞减少,高脂血症及低纤维蛋白原血症的表现也取决于内脏受累的严重程度,有些病人上述表现可能晚期才出现.起病时,有不少病人可以无脾大,甚至没有噬血细胞现象.1.6鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS,特别是与病毒相关性HPS的鉴别,因为病毒感染不但与病毒相关性HPS有关,在家族性HPS患者,也常有病毒感染,而且家族性HPS也常由病毒感染而诱发.家族性HPS为常染色体隐性遗传病,常问不到家族史,更增加了诊断的难度.一般认为,在2岁前发病者多提示为家族性HPS,而8岁后发病者,则多考虑为继发性HPS.在2~8岁之间发病者,则要根据临床表现来判断,如果还难肯定,则应按家族性HPS处理.其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别,2者在骨髓片上很难鉴别,但HPS要比恶组常见得多.但如临床上呈暴发经过,严重肝功能损害,骨髓中组织细胞恶性程度高,特别是肝,脾或其他器官发现异常组织细胞浸润,则先考虑为恶组为宜;否则应诊断为HPS.1.7治疗a.化学疗法：常用的化疗药物有细胞毒性药物,如长青花碱或长春新碱与肾上腺皮质激素联用,亦可应用反复的血浆置换,或VP16或VM26与肾上腺皮质激素合用.有的应用VP16,肾上腺皮质激素,鞘内注射氨甲煤呤（MTX）及头颅照射治疗取得良好效果.有的主张在缓解时,应用上述药物小剂量维持治疗.b.免疫治疗：有人用环胞菌素A治疗家族性HPS取得满意效果,同样,用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）亦可诱导缓解.c.造血干细胞移植：尽管上述化疗可使病情缓解,有的可缓解9年,但仍不能根治家族性HPS.Fisher等（1986）首先报告用骨髓移植治愈家族性HSP患者,在2000年上海举行的国际小儿血液肿瘤学术研讨会上,日本学者Imashuk报告5例由EBV所致的HPS,应用造血干细胞移植,随后用环胞菌素A加VP16,大大改善了本病的预后.d.治疗方案：国际组织细胞协会1994年提出一个治疗家族性HPS的方案（HLH94）：地塞米松每日10mg/m2与VP16每周150mg/m2,连用3周,第4周起减量,第9周起VP16每2周用药1次,并加用环胞菌素A每日5~6mg/kg口服,共用1年.有神经症状者,前8周每2周鞘内注射MTX1次.如果是家族性HPS,争取做异基因造血干细胞移植.如果为非家族性HPS,则在8周治疗后根据病情停止治疗.1.8预后不经治疗的家族性HPS患者存活期约2个月,而在应用化疗后则大大改善了预后.有的患者经化疗后存活9年以上,但只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS.
