胸腔积液的诊断分为三步：第一步，确定有无胸腔积液。其诊断依据有以下几种。(1)临床症状和体征：一是原发疾病征象，二是积液压迫征象。 压迫症状的轻重取决于胸腔积液生成的速度、积液量的多少及基 础肺功能状态。积液量<250ml时可以没有症状；中等或大量积 液则表现为不同程度的气憋、胸闷和呼吸困难；迅速增长的胸腔积 液或基础肺功能较差的患者，即使胸水量不多也将出现明显的症 状。怀疑胸腔积液者体格检査多取坐位。少量积液，尤其是包裹 性积液、叶间积液、肺底积液，常无明显体征。中大量积液者表现 有患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，积液区触诊语颤减弱或消失，叩 诊为实音，呼吸音和语音传导减弱或消失，积液区上方仔细检査常 可发现有语颤增强、叩诊浊音和闻及管状呼吸音，气管和纵隔向健 侧移位等。突然发生的胸痛是胸膜炎的主要症状，典型的胸痛为 刺痛，在呼吸和咳嗽时加重，程度可有差异。可仅为隐隐不适，或 仅在病人深呼吸或咳嗽时出现。(2)影像学检査：①X线检查：胸片主要判断有无胸腔积液、胸 腔积液量的多少。分为游离性胸腔积液（少量、中量、大量）、包裹 性积液、叶间积液、肺下积液及纵隔胸膜腔积液。少量积液时肋膈 角变钝，中、大量积液可见大片致密阴影。②CT检查：敏 感性比X线胸片高，能确定微量胸腔积液。对于局限性（包裹性） 胸腔积液的诊断比较准确，可以提示胸腔积液的量和包裹的位置， 为进一步的治疗提供可靠的依据。胸腔积液的CT表现为肺外周 与胸壁呈平行的弧形、新月形或半月形影，密度均匀，呈液性密度 (图24-5)。③B超检查：可测定胸腔积液部位，深度及大致定量， 主要用于准确选定穿刺的最佳部位。第二步，确定胸腔积液的性质。胸腔穿刺抽出液体，胸腔积液 检査常规、生化、免疫学、细胞学、肿瘤学标记物检查（癌胚抗原 CEA等）以及肿瘤细胞学检査（找癌细胞），初步判断胸腔积液成因以及良、恶性，有助于病因诊断。目前通用的区别漏出液和渗 出液的指标为测定胸腔积液中蛋白质和乳酸脱氢酶（LDH)，即 light标准。第三步，根据胸液的性质分析病因。结合病史、胸腔积液检査 及其他辅助检查，常可作出明确诊断，经各项检査未能确诊者，可 行胸膜活检与胸腔镜检，取出部分的胸膜组织，送病理检查，以明 确胸腔积液的病因。
