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全部答案(共1个回答)

    2014-03-17 20:00:39
  •   1 治疗原则
    
    1。1 保守治疗:对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人,如出血不多,生命体征稳定,又无合并伤,可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为:
    1。11 按AAST分级(或脾学组分级)标准为Ⅰ级;
    1。12 年龄小于50岁;
    1。
      13 无腹腔内其他脏器的合并伤;
    1。14 除外病理性脾破裂,无凝血功能异常;
    1。15...

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      1 治疗原则
    1。1 保守治疗:对于一些包膜下或浅层脾破裂的病人,如出血不多,生命体征稳定,又无合并伤,可在严密的动态观察下行保守治疗。具体适应证为:
    1。11 按AAST分级(或脾外科学组分级)标准为Ⅰ级;
    1。12 年龄小于50岁;
    1。
      13 无腹腔内其他脏器的合并伤; 1。14 除外病理性脾破裂,无凝血功能异常; 1。15 血流动力学稳定,输血量不超过400~800ml; 1。16 影像学(B超、CT)动态监测血肿不扩大,积血不增加,或脾动脉造影无或极少量造影剂外溢; 1。
      17 具备中转手术与重症监护的条件。在上述适应证中,血流动力学稳定是最为重要的内容,也是决定是否行保守治疗的先决条件。随着经验的积累,发现部分AASTⅡ级脾损伤也可通过非手术治愈,年龄也可放宽至55岁甚至更高。但对脾外伤的保守治疗仍有必要采取慎重态度,尤其在监测手段与抢救措施不够完备的中小医院,不宜过分提倡,即便在条件具备的大型医院,也应严格掌握适应证。
      因为就抢救生命而言,脾外伤手术治疗比保守治疗的把握更大,风险更小。保守治疗的主要措施包括:绝对卧床,禁食、水,胃肠减压,输血补液,应用止血药与抗生素等。约2~3周后可下床轻微活动,恢复后3个月内应避免剧烈活动。 2 保脾手术:保脾手术方法较多,术者需根据脾外伤的病情、所在医院的条件,术者本人的经验等做出具体选择。
      应尽量保留不低于正常人的1/3脾脏体积和良好血运,才能有效地维持脾脏的正常功能。 2。1 局部物理或生物胶止血技术:对那些裂口小而浅的Ⅰ级脾外伤,在开腹后可采用吸收性明胶海绵填塞破裂处压迫止血,也可用生物胶黏合止血、微波或氩气凝固止血、脾破裂捆扎、网罩止血术等,如适应证选择得当,不失为是确实可靠、简便可行的处理方法。
       2。2 缝合修补术:对裂口小,未伤及大血管的Ⅰ、Ⅱ级脾破裂可进行缝合修补术。理由是脾脏破裂口多为横形,与脾内大血管方向一致,不是伤及叶间血管主干而是小梁血管。因此对于裂口小、局部物理或生物胶止血技术无效,且又无血流动力学改变的脾脏外伤病人,应用缝合修补技术进行止血比较安全有效。
      但此术式要视病人术中出血情况,有无其他合并伤及急诊手术条件而定,对病情危重,缝合止血效果不好,手术技术力量又差,不强调缝合修补,否则会因失血过多危及病人生命。 2。3 脾动脉结扎或术中栓塞术:脾动脉结扎可使脾动脉压力下降50~60mmHg,脾脏体积变小,具有一定韧性,便于缝合,达到更有效的止血目的。
      脾动脉结扎后,一般不会引起脾脏梗死,这是由于其血运可由周围韧带的血管进行代偿之故。有研究发现脾动脉主干结扎后,脾脏不能从血流中清除肺炎球菌,病人仍有发生凶险性感染的可能。术中脾动脉栓塞术由于栓塞范围不易控制,且有发生异位栓塞与脾梗死、感染等并发症的可能,临床应用很少。
      至于X 线透视下经股动脉穿刺置管的脾动脉栓塞术(SAE)又称内科性脾切除术,应属于保守治疗的范畴,近年来在治疗脾外伤方面虽然积累了一些成功的经验,但出血、感染等并发症的发生率仍较高,且多需栓塞脾动脉主干才能有效止血,其治疗价值还存在争议。 2。
      4 部分脾切除术:适用于Ⅱ级、部分Ⅲ级脾破裂,部分脾血运良好者。尤其适合于脾脏某一部分破裂严重,难以保留者。开腹后按脾段分布将脾脏损伤部分的血管游离结扎,在与正常的组织间即显现一清晰的分界线,用大号针及可吸收缝线,在分界处贯穿正常脾组织边缘行间断或连续交锁缝合结扎,然后用解剖刀或电刀、激光器、超声吸引装置(CUSA)等切除失活之部分脾脏,对断面上遇到的出血应予确切止血,最后用一块大网膜组织覆盖切面。
      近年来采用微波组织凝固技术在脾脏的预定切除线形成一凝固带,然后用手术刀分离、切除外伤或病变的部分脾脏,方法简单,止血确切。 2。5 腹腔镜保脾术:腹腔镜不仅可以明确诊断,而且便于判定损伤程度。常规二氧化碳持续气腹,压力维持在12~14mmHg,先了解脾损伤的程度和腹内其他脏器的病变,然后吸尽脾周围积血,显露脾脏。
      对于Ⅰ、Ⅱ级的破裂,可用生物胶喷洒、电凝止血并加止血海绵填塞止血;对于Ⅲ级脾破裂,则应采用综合止血方法,可在裂口内填入带血管大网膜,再行缝扎。止血后观察15分钟,若无出血可以于脾脏周围置引流管1枚,结束手术。腹腔镜保脾术主要适用于年龄轻、临床表现及相关检查认定脾损伤较轻、血流动力学稳定、无复合或多脏器损伤的腹部闭合性损伤病人。
      需要强调的是,对损伤严重且出血量大的Ⅳ级以上脾破裂采用腹腔镜保脾止血是不明智的,手术的成功率极低。 2。6 自体脾脏组织移植:并非所有的脾外伤可通过保脾手段获得成功,仍有大约60%的脾外伤必须行脾切除术方能控制出血,挽救生命。对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者,合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者,Ⅲ级、Ⅳ级非病理脾破裂,均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿。
      脾组织移植可分为网膜囊内、脾床内、腹膜皱褶内、腹直肌内等多种类型,甚至有脾细胞门静脉或肝内注射。其中网膜囊内移植最为常用,方法是将切下的脾脏切成一定大小的薄片,一般为2。0cm×2。0cm×0。5cm大小,固定于网膜血管丰富区,再将网膜游离缘折叠制成网膜囊,周边缝合数针,脾片一次可用5~6块或更多,一般认为移植正常脾脏的1/4~l/3以上方能有效。
      需要指出的是,脾组织移植虽然能发挥一定的免疫功能,但其功能远不如正常脾脏。因此,对脾外伤破裂病人在保命的前提下,尽可能保留脾脏,只有对必须行脾切除的病人,才考虑行自体脾组织移植。

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