百白破联合疫苗接种知情同意书 百日咳是由百日咳杆菌引起,通过呼吸道传播,以阵发性及痉挛性咳嗽,以及咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征,常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。白喉是由白喉棒状杆菌引起,通过呼吸道传播,临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状,重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起,通过污染的伤口传播。破伤风杆菌可产生破伤风毒素,破坏神经的正常抑制性调节功能,以致肌肉痉挛运动失调,产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状,最后可因窒息、心力衰竭死亡。 接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。 【疫苗品种】吸附百白破联合疫苗,为乳白色悬液,含防腐剂,包装为每安瓿2.0ml。 【接种对象】 3个月～6周岁儿童。 【接种原则】为了预防百白破三种疾病,向上述人群推荐接种本产品。根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,接种本产品属第一类疫苗,由政府免费提供。 【免疫程序和剂量】接种4剂,第3、4、5月龄和18～24月龄各接种1剂。每剂接种0.5ml。 【接种部位和途径】臀部或上臂外侧三角肌肌内注射。 【不良反应】注射本品局部可有红肿、疼痛、发痒或有低热、疲倦、头痛等,一般不需特殊处理即自行消退,如有严重反应及时与接种单位联系或到医院就诊,进行相应治疗。 【禁忌】有癫痫、神经系统疾病及惊厥史者;患急性传染病(包括恢复期)及发热者,暂缓注射;有过敏史者。 【其他注意事项】注射后局部可能有硬结,可逐步吸收,再次接种时应交替更换另侧接种部位。接受注射者在注射后应在现场休息片刻。注射后出现高热、惊厥等异常情况者,不再接种后续剂次。 到目前为止,任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力,或者仍然发病,与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。 如需了解更多信息,请查看产品说明书。若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的,以产品说明书为准。 为了保障受种方的知情同意权,特向受种方告知上述内容,如不理解,可向接种单位医师咨询。受种方充分理解后自愿决定是否接种本产品。 受种方不愿接种,不必填写以下内容;受种方愿意接种,请阅读下方斜体字并填写受种方信息及签名,签名的知情同意书交给接种单位存档2年。受种方如果需要保留知情同意书,可向接种单位索要空白知情同意书。 本方已认真阅读并理解本知情同意书内容,愿意接种本产品。 受种者: 监护人签名: 签名日期:_____年___月___日 受种者/监护人详细住址: 受种者/监护人联系电话: 接种单位: 负责人: 只是说可能有,没有说一定会有那些不良反应!
