甲癌初期

高 甲 状 腺 癌 在 香 港 并 不 少 见 ， 高 居 癌 症 发 生 率 排 行 榜 上 大 约 第 10 位 。 

手 术 取 下 的 单 纯 性 结 节 甲 状 腺 肿 瘤 的 标 本 中 约 有 10% 是 甲 状 腺 癌 。 甲 状 腺 癌 好 发 年 龄 40 岁 至 60 岁 最 常 见 ， 但 近 几 年 来 患 者 年 纪 有 往 下 的 趋 势 。 一 般 而 言 ，...

高 甲 状 腺 癌 在 香 港 并 不 少 见 ， 高 居 癌 症 发 生 率 排 行 榜 上 大 约 第 10 位 。 

手 术 取 下 的 单 纯 性 结 节 甲 状 腺 肿 瘤 的 标 本 中 约 有 10% 是 甲 状 腺 癌 。 甲 状 腺 癌 好 发 年 龄 40 岁 至 60 岁 最 常 见 ， 但 近 几 年 来 患 者 年 纪 有 往 下 的 趋 势 。 一 般 而 言 ， 甲 状 腺 癌 接 受 手 术 切 除 后 其 10 年 的 生 存 率 大 约 在 80 % 至 60% 之 间 。 

总 而 言 之 ， 绝 大 多 数 的 甲 状 腺 癌 预 后 都 非 常 好 ， 手 术 摘 除 后 10 年 的 生 存 率 可 以 达 到 80% 左 右 。 并 且 现 在 的 甲 状 腺 手 术 技 术 已 非 常 成 熟 ， 手 术 后 的 并 发 症 已 非 常 少 见 (4% 以 下) 。 希 望 此 类 患 者 能 勇 敢 接 受 手 术 。 一 般 我 们 把 甲 状 腺 癌 分 成 四 种 ： 乳 突 状 甲 状 腺 癌 、 滤 泡 状 甲 状 腺 癌 、 体 质 甲 状 腺 癌 及 未 分 化 甲 状 腺 癌 ， 每 种 的 预 后 稍 有 不 同 。 

甲状腺恶性肿瘤（甲状腺癌） 

林 兴 中 医师（更新於2005年11月22日） 
高雄荣总内科部新陈代谢科简任主治医师 
国立阳明大学医学院内科副教授、国防大学医学院内科临床教授 

＜一＞病因 : 

甲状腺恶性肿瘤（癌）约占所有恶性肿瘤的1%，真正引起甲状腺癌的原因仍不清楚，但可能与下列因素有关。 
（1）头颈部或胸部上方在小孩时期曾因淋巴腺炎或腮腺炎接受X光或放射线治疗者较易发生甲状腺癌。 
（2）一些「桥本氏甲状腺炎」患者可能与甲状腺恶性淋巴瘤的发生有关。 
（3）遗传因素：特别是家族性「甲状腺髓质癌」患者有高达百分之二十的家族遗传性。 

＜二＞分类： 

＜A＞原发性甲状腺癌：根据组织型态，分为以下数种： 
（1）乳突癌(Papillary cancer)： 由滤泡上皮细胞衍生而来，约占甲状腺癌的50-70%，癌瘤生长最缓慢，其10年存活率约为90%。癌瘤缺少包膜，而且是多发性的（指甲状腺不同的部位发生多处的病灶），较易局部淋巴转移（约30-40%）而不易经血流转移远端。发病年龄在40岁以下者约占一半，女性的发生率为男性的三倍。其癌细胞生长大多受到TSH的影响。故服用甲状腺素(L-T4)抑制TSH时，乳突癌的转移常会退化。影响预后的因素为：50岁以上、男性、肿瘤直径大於4公分、癌细胞侵犯包膜外、远处转移等皆为预后较差的重要因子。 
（2）滤泡癌 (Follicular cancer)：由滤泡上皮细胞衍生而来，约占甲状腺癌的15% ，癌瘤生长缓慢，通常属於单发性的病灶，有包膜，其10年存活率约为80%。一般在40岁后发生，较少转移到局部淋巴结而较易经血流转移至肺、骨骼、及肝脏等，有时亦侵犯甲状腺周边组织。 
（3）未分化癌(Anaplastic cancer)：由滤泡上皮细胞衍生而来，约占甲状腺癌的l0%，一般在50岁以后发生而以女性稍多。它极为恶性而常迅速侵犯周边组织或转移到全身各器官，造成局部淋巴结肿大及疼痛、声音沙哑、呼吸喘鸣及吞咽困难等。患者常在诊断确定后数月内死亡。组织形态常见局部坏死或多型核白血球(PMN)浸润，有些部位甚至可以看到类似乳突癌或滤泡癌的细胞型态，所以有人怀疑此二者可能是未分化癌的前驱。不同於乳突癌及滤泡癌者是它不会积聚碘，故无法利用放射性碘（I-131）治疗。 
（4）髓质癌 (Medullary cancer)：它是由甲状腺旁细胞（C-cells，一种神经内分泌的细胞）衍生而来，约占1一2%。40岁以后较易发生，女性稍多於男性。其恶性程度介於滤泡癌及未分化癌之间，10年存活率约60一70%。可藉由腺内淋巴转移到腺内其他部位或局部淋巴结，也可藉由血流而转移至远处如肺、骨骼及肝脏等。由於它可以分泌抑钙素(calcitonin)而提供了早期诊断及治疗的契机（可检查血中抑钙素的基础值或经静脉给予pentagastrin或calcium刺激后的值作诊断）。它偶亦可分泌其他物质如轻色胺(serotonin)、ACTH、前列腺素(Prostaglandins)、kinins及肠血管活性多胜(vasoactive intestinal peptide)等而造成类癌症候群(Carcinoid syndrome)、库欣氏症候群(Cushing's syndrome)及腹泻等。髓质癌可能是家族遗传性或偶发性的，其中家族性约占20%，多侵犯两侧甲状腺，且常合并其他多发性内分泌腺体的异常增生（MEN-2A或MEN-2B。）值得注意的是，对於 MEN-2A或MEN-2B的患者，必须先治疗其肾上腺的嗜铬细胞瘤。 
（5）甲状腺淋巴癌：极为罕见，约占甲状腺癌的1%。有人怀疑长期的「桥本氏甲状腺炎」部份会发展成甲状腺淋巴癌。 
＜B＞转移性甲状腺癌：极罕见，指身体其他器官的癌细胞转移至甲状腺来。 
甲状腺癌多起源於甲状腺滤泡(Follicle)之表皮细胞，这些已分化之甲状腺癌（乳突癌、滤泡癌）往往仍保有甲状腺表皮细胞之特性。这些特性如：对碘之摄取、甲状腺球蛋白(Thyroglobulin)之合成、甲状腺过氧化酵素(Peroxidase)之合成等。 

＜三＞临床表徵： 

（1）甲状腺局部肿大或摸到硬块，并且肿块大小日渐增大，都要怀疑甲状腺癌的可能。 
（2）局部压迫性症状：当肿瘤压迫到返喉神经时会出现声音沙哑、侵犯食道时出现吞咽困难、及体重减轻、侵犯或压迫到气管时则出现咳血、呼吸困难及胸部不适感觉。 
（3）癌局部转移之症状：颈部淋巴结的肿大，尤以乳突癌及髓质癌较易出现颈部淋巴结的转移肿大。 
（4）远端转移之症状：脑部转移引起头痛及呕吐、肺部或纵隔腔转移引起咳嗽、喀血及胸部不适、骨头转移造成病理性骨折引起疼痛 、脊髓转移引起手脚酸麻或无力等。 
临床上有人将甲状腺癌分为四期：如癌细胞只局限在原发部位者（甲状腺单侧叶内）为第一期，如癌细胞已扩散至甲状腺对侧叶内但仍局限於甲状腺包膜内者则为第二期，癌细胞穿过包膜侵犯局部组织如淋巴结者为第三期，有了肝脏、肺脏、或骨骼、脑部、腹膜等远端转移者则为第四期。 

＜四＞诊断： 

（1）身体物理检查 ：甲状腺触诊及颈部淋巴结检视。 
（2）核子医学检查：因甲状腺癌细胞积聚碘的能力不及正常甲状腺细胞，故放射性碘或硒化物甲状腺扫描检查时若出现甲状腺冷结节区(cold nodule)，应怀疑甲状癌的可能性。 
（3）超音波检查： 可分辨甲状腺是囊肿或实质肿瘤，一般前者癌病变机会较低。 
（4）X光检查：食道钡剂X光检查，如出现气管狭窄、缺损、移位或甲状腺边缘不规则，或出现微小钙化(psamoma bodies)均应怀疑甲状腺癌的可能。 
（5）甲状腺功能试验：除极少数「广泛转移性滤泡癌」会出现甲状腺功能亢进症外，一般甲状腺癌的甲状腺功能检查大都正常，故其对甲状腺癌的诊断并没有太大价值。 
（6）细针吸引肿瘤细胞学检查：这是最简便的诊断方法，利用细针穿刺肿瘤（在超音波指引下准确性更高），吸取肿瘤细胞并置放於玻璃片上，经染色后在显微镜下观察细胞形态，即可得到初步诊断。除了细胞抹片检查外，尚可作甲状腺活体切片病理检查以确定诊断及作分类。 

＜五＞治疗： 

（1）外科治疗： 
一旦诊断为甲状腺癌，开刀切除是最佳的治疗方法。其手术方法往往依据癌细胞的种类、肿瘤大小（有些外科医师以肿瘤是否大於1.5或2公分作决定手术方法的标准）、是否转移、年龄及性别等而有所差别。依照手术切除的范 围来说，大概可分为「全甲状腺切除」、「近全甲状腺切除或次全甲状腺切除」、及「小部分甲状腺切除」等（当然也合并广泛颈部淋巴结的切除）。手术治疗的并发症包括副甲状腺功能低下症（引致血钙过低）及声带麻痹等。这些症状可能只是暂时性的，也可能是永久性的。 
（2）放射性同位素碘（I-131）治疗： 
碘的有机化是甲状腺细胞特有功能，虽然不如正常甲状腺细胞，肿瘤细胞仍保有此一功能，即使是分化不良性的甲状腺癌细胞仍然具有像正常甲状腺细胞的百分之六十到百分之八十功能，对碘的亲和力也较身体其他部位细胞高400-600倍。所以能有效的将放射性碘带入甲状腺细胞中，而由於放射性碘所释出之β射线在组织中射程仅约2毫米，因此对甲状腺旁正常组织影响不大，对身体其地部位细胞影响极微。此外由於甲状腺细胞积聚碘的能力受到TSH的影响，所以如需利用放射性碘治疗甲状腺癌必须先以手术完全切除甲状腺，待约四至六周后如患者血中TSH浓度大於30μU/ml（或手术后直接给予合成的TSH后）再给予100 mCi放射性碘治疗效果较佳。放射性碘的副作用不大，一般较常见的有厌食、恶心、头晕、皮肤搔痒、前颈部疼痛（放射性甲状腺炎）、唾液腺或胃腺肿胀、及骨髓抑制等，但通常为暂时性而於1至2星期后消失。不过近年学者建议一生的累积剂量不要超过500 mCi 而二次的治疗间隔最好至少相隔一年以上，以减少「白血病（leukemia）」及肺部纤维化的发生率。一般而言，放射性碘治疗对乳突癌及滤泡癌较有效，可当作手术后及并发软组织转移的辅助疗法。但它对骨骼转移或肺部大结节性转移的治疗效果较差，至於未分化癌、髓质癌及淋巴癌则对放射性碘治疗无反应。目前对那些并有远端转移但临床上并无症状的患者，是否应重覆给予放射性碘治疗，并无一致的结论。特别是考虑到在每次给予放射性碘治疗前都必须先将患者处於高血中TSH浓度的环境下，是否反将加速癌细胞的生长，这也是临床医师必须加以考虑的。 
（3）体外放射线治疗： 
对於极恶性的未分化癌或并骨转移导致剧痛的甲状腺癌，由於其对放射性碘反应不良或全无反应，可尝试使用「钴六十」直线加速器所产生的放射线能量来破坏、杀伤癌组织，以减缓癌细胞的生长及减轻痛楚。 
（4）药物及化学疗法： 
一般来说，化学疗法对甲状腺癌的治疗效果有限，故甚少采用。至於药物疗法，由於分化良好型甲状腺癌细胞（特别是乳突癌及滤泡癌）其生长受到TSH的刺激，因此这些患者在手术及放射性碘治疗后，均应给予「甲状腺素」治疗，且剂量应较一般「补充性疗法」为高，以便将甲状腺功能维持在正常的高值，因而使血中TSH浓度压抑在正常的低值以减缓癌细胞的生长速度。 
（5）展望：基因疗法（Gene therapy）：由於P53 Oncogene 之突变是造成滤泡性甲状腺癌细胞转型成分化不良细胞之诱因，离体实验中将正常之P53基因植入分化不良之甲状腺癌细胞内，可使分化不良之癌细胞转变成可分泌甲状腺球蛋白及摄取碘之分化较佳之癌细胞，并使细胞之增生减缓，故或许未来可应用在临床上。 

＜六＞追踪： 

在手术及放射性碘治疗后一年内，应每3个月检查一次血中甲状腺素（T4或free T4 ）、HS-TSH及甲状腺球蛋白（Human Thyroglobulin (hTg)）浓度。一年后每6个月检查一次，如果一切正常，两年后可以一年才检查一次。值得一提的是血中甲状腺球蛋白浓度可以作为分化良好型甲状腺癌是否复发的指标。如果它的值突然升高的话，应安排全身放射性碘扫描检查，以便察看复发部位及安排适当治疗。对於那些同时患有格雷夫氏症（Graves' disease）的患者，由於TSH接受器抗体（TSH-receptor antibody）有加速甲状腺癌细胞生长的能力，所以TSH-receptor Ab也应一并追踪。至於髓质癌患者则可追踪其血中抑钙素浓度以侦测其癌细胞是否复发及推测其预后。此外，所有患者每年应作一次胸部X光检查以测知其是否有肺部转移。由於过量补充甲状腺素会造成骨质疏松症的副作用，因此女性患者每年应检查一次骨质密度。