协调得较好的出院计划是通气依赖病人在家中成功治疗的关 键。这需要各单元组成梯队。这包括医生、护士、呼吸科医生、社会 工作者、内科医生、职业医生、语言医生、营养师和精神服务机构以及 病人及其家庭。Make和Gilmartin描述了出院过程的6个步骤:(1)病人病情的稳定性;(2)现实目标的评估及发展;(3)康复计划训练的步骤;(4)康复训练以增强体力及耐力;(5)保证成功的出院计划;(6)家庭看护及后续支持以减少并发症。在出院前应选择和完善家庭看护的人员及设备。毋须考虑准在 此梯队中,梯队成员的联系是最基本的。他们应当经常定期聚会,讨 论近期目标、病人病情的进展情况及家庭关心的问题。医生在病人 及家庭成员在场的情况下讨论关于治疗和出院方面专业性内容,使 用能保证他们能理解的语言。