肺大泡是指肺局部组织病变后致使相关肺泡逐渐膨胀，已膨胀的肺泡 组织变薄并失去弹性，加之薄弱肺泡内的气体不易排出，而相邻的多个膨胀肺泡之间的间隔又 可被逐渐增大的气压所冲破，致使膨胀后的中、小肺泡则容易破裂融合，从而形成肺大泡或巨 型肺大泡;肺大泡是病变肺组织其有形结构受到破坏，该病变肺组织内充满气体，由肺泡形 成无功能的“囊气泡囊气泡”可呈单发或多发性存在），从而导致相邻的正常肺组织受压、 萎陷而功能丧失;肺大泡形成后肉眼可见局部肺组织是充满气体的单个或多个无弹性的肺 大泡，这些肺大泡实际是一种局限性肺气肿，是由局部肺泡内压力增高而膨胀,致使肺泡壁破 裂并相互融合而形成巨大的含气囊腔，故临床上称之为肺大泡;通常严重肺大泡患者常因肺功能储备不足，甚至呼吸费力而丧失劳动力;⑤当相邻的几个肺大泡高度膨胀，其间隔最薄弱 处破损而相互融合形成更大的含气肺泡后，一旦处于肺组织表层的肺大泡破裂，其泡内气体则 可进人胸腔，继之发生张力性气胸,直接影响呼吸与循环功能。1.病因肺大泡一般继发于细小支气管炎性病变,如肺炎、肺气肿或肺结核，临床上常 与肺气肿并存，一般是由末梢小支气管的活瓣性阻塞所引起或肺组织结构不良而造成;通常 继发于肺结核者多为单发,一般不与肺气肿并存。而继发于肺气肿者，常为多发性，除有肺大 泡之外,常伴有许多肺小泡;肺大泡患者常伴有慢性阻塞性肺部疾患。2.病理生理肺组织局限性气体膨胀导致受累或受损的肺组织有形结构异常改变，当 病变肺组织内充满气体而膨胀后，还可进一步致使周边薄弱的肺泡壁破裂，群体无功能的大、 中、小肺泡相互挤压、融合，从而形成更大的废用性囊气泡，同时也导致相邻正常的肺组织受 压、萎陷、破坏及功能丧失;通常吸人的空气进人肺大泡后不易排出，当肺大泡内气体压力逐 渐増高而膨胀破裂形成多个或巨大的肺大泡后，一旦剧烈呛咳或提托重物以及体育运动时，可 因肺大泡内压力突然增加而破裂，气体自肺内进人胸腔则形成自发性气胸，此时可出现胸痛、 呼吸困难，以及心慌，脉率增快等。气胸使胸腔负压消失，胸腔气体逐渐增多而压缩肺组织，造 成肺脏逐步向肺门部萎陷，其萎陷的程度取决于进人胸腔内气体的多少，如进人胸腔的气体量 越大，其肺组织则急速压缩，患者症状也越严重，甚至出现发绀。3.临床表现较小的肺大泡其本身不会引起相关症状，尤其单纯性肺大泡患者常无症 状，当肺大泡明显增大或在其他部位又出现新的肺大泡时，则形成区域性肺大泡，此时可引起 肺功能发生障碍，并逐渐出现临床症状;巨大肺大泡患者可自感胸闷、气短，可出现类似心绞 痛性胸痛，严重患者常因肺功能储备不足而出现临床症状;若肺大泡突然破裂，则可产生自 发性气胸，从而引起较严重的呼吸困难。4.临床治疗肺大泡患者如出现临床症状，而且影响生活质量者可考虑手术治疗； 手术切除肺大泡可使周边受压肺组织复张，呼吸面积增加、肺内分流消失、动脉血氧分压提 高、呼吸道阻力与功能残气量降低、肺泡死腔量减少、通气量增加。术后患者胸闷、气短等呼吸 困难症状则可明显改善，还可避免潜在的张力性气胸危险。患有肺大泡患者，大多需手术治疗方可痊愈或明显好转，但该疾病其病理 生理特点往往与麻醉中呼吸管理以及正压通气关系密切，因此，麻醉管理与肺通气问题则显得 尤为重要。1.麻醉准备了解病情特点及肺大泡严重程度，以及是否伴有慢性阻塞性肺部疾患， 以便选择适宜的麻醉方法与通气方式，有利于保障麻醉诱导与维持平稳;患者人手术室后先 面罩给纯氧吸人，以供机体充分氧储备，可缓解全麻诱导期间的负面影响;术前已出现肺大 泡破裂而发生气胸者，麻醉前必须先行胸腔闭式引流，以避免呼吸危象;该手术选择全身麻 醉行双腔支气管导管插管通气为佳，因建立双肺隔离技术，既有利于为患侧肺脏手术操作创造 良好条件，又便于健侧肺实施正压通气。2.全麻诱导该患者开胸之前要求全麻诱导平稳。如诱导复合用药选择舒芬太尼，为 避免舒芬太尼静脉注射后所致的突发性、一过性呛咳（因严重呛咳可致肺大泡破裂），故应在 肌肉松弛剂充分起效后再给予舒芬太尼;全麻诱导期间,实施面罩手控加压辅助呼吸时应改 用小C气囊，因小It气囊限制了潮气量，可避免大贮气囊（成人用）手控辅助呼吸所致的大潮 气量可能引起的肺大泡进一步扩张，甚至造成肺大泡积气过多破裂而突发张力性气胸;全麻 诱导完成后插入双腔支气管导管实施正压机械通气时，也应设定小潮气量，通气不足可通过提高呼吸频率弥补潮气量的减少，其目的是防止操作不慎因潮气量过大所导致医源性肺大泡破 裂而引发张力性气胸;全麻诱导完成插人双腔支气管导管后需要翻身安置侧卧位，这期间很 容易意外性增加下呼吸道内压而导致张力性气胸（有文献报道翻身后出现气胸），因此，应先 临时脱开与麻醉机衔接的螺纹管，麻醉医师托好患者头颅和固定气管插管，与其他医护人员共 同且同步协助患者转体，以防止双腔支气管导管在支气管内扭转、摩擦刺激导致呛咳等而产生 过高的肺内压。1.麻醉管理麻醉维持采用全凭静脉全麻或静-吸复合全麻均可，无论面罩辅助呼吸， 还是气管插管后机械控制通气，在开放胸腔之前，均应设定小潮气量，而使分钟呼吸频率略增 加即可，以使呼吸道压力不宜过髙，尤其双侧肺同时患肺大泡者，其目的避免张力性气胸发生。 此外，当双侧肺同患肺大泡时，如选择右侧双腔支气管导管插人，因右肺上叶支气管开口变异 性大，故应借助纤维支气管镜引导下插管为宜，只有双腔管各开口安置吻合到位，则有利于机 体有效氧合;高频通气技术用于肺大泡患者有一定优点，也有报道应用高频通气完成双侧肺 大泡切除术者;若麻醉前已出现不明显张力性气胸，一般主张保留自主呼吸浅静脉全麻诱导 与呼吸道充分表面麻醉相结合，以消除咽喉反射后再建立人工呼吸道（即插人单腔气管导管 或双腔支气管导管插管），但必须同时密切监测呼吸功能;肺大泡结扎切除后，虽可使肺大 泡周围不能进行气体交换的肺组织得到利用，但其呼吸功能充分改善尚需有一段时间，故手术 后有时需要将双腔支气管导管退至总气管内或改换单腔普通气管导管通气，甚至需实施适宜 的PEEP通气;⑤手术结束前，应经双腔支气管插管将局麻药（如1% 丁卡因2ml或2%利多卡 因4ml)喷入或滴人气管内，防止术毕双腔支气管插管拔出时引起刺激性呛咳，以避免残余的 肺大泡破裂出血，以及意外性颈、胸部皮下气肿。为防止全麻诱导期间巨型肺大泡破裂而产生张力性气胸，麻醉医师可 在手术医师消毒完毕且敷料铺好以及暴露手术切口后再进行全麻诱导，一旦麻醉诱导期间发 生肺大泡破裂,手术医师可迅速开胸，以减低胸腔压力；由于吸人性麻醉药氧化亚氮（N20) 具有扩大闭合腔体容量的作用，可使气体空间膨胀，故肺大泡手术患者不宜使用N20;胸部 双肺听诊用以鉴别诊断气胸至关重要,一旦患侧肺呼吸音明显减弱或消失，且出现下呼吸道压 力增高、口唇发绀、血压下降、呼吸困难等，说明张力性气胸产生,应立即置人胸腔引流管或立 即开放胸腔。另外，此时还应防止皮下气肿而影响通气;双侧肺大泡患者，应先对肺大泡严 重且肺功能较差的一侧肺脏实施手术，将功能较好的一侧肺脏用于气体交换，以利于保障较好 的另一侧肺功能维持机体基本生理的需要。而且全麻诱导更应控制潮气量，实施双腔支气管 导管插管后每侧肺通气量可采用不同的通气方式;⑤当一侧肺大泡切除后，还可分别适宜加压 通气，以检测缝合口处是否漏气，以及是否存在另外的肺大泡;⑥肺大泡且伴有慢性阻塞性肺 疾患患者，若需术后数天继续行呼吸机辅助通气者，术毕应将双腔支气管插管更换为单腔气管 导管，同时应控制通气量，降低呼吸道内压，避免肺组织缝合线断开或其他残留的不太严重的 肺大泡破裂。
