下肢及髋部手术（包括股骨颈骨折及髋关节、膝关节置换，以及肿瘤或 糖尿病坏疽等原因导致的截肢术等）患者多为老年患者，且长期卧床或伴有合并症较多，故应 重视访视患者和做好术前准备，以防止围麻醉期并发症与不良后果的发生;老年患者常伴有 较多基础性疾病或合并症，尤其多年的慢性疾病史以及长期卧床,常使其心肺功能储备下降， 且对麻醉和手术的耐受能力降低;恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血和低蛋白血症,全身情 况较差;股骨头坏死者多有长时间的激素应用史，有可能导致肾上腺皮质功能受损。此外， 患糖尿病者则免疫力降低，容易发生感染，若伴有代谢障碍与蛋白质合成减少,则不利于术后 的恢复。上述问题麻醉医师均应全面了解并做到心中有数。下肢与髋部手术均较上肢及肩部手术复杂，且出血多，并以老年患者居 多，加之老年人活动不便和长期卧床，容易引起下肢静脉血栓形成，增加术中及术后发生肺栓 塞的几率。另一方面，老年患者常伴有内科基础性疾病（如高血压、冠心病、糖尿病及呼吸系 统慢性疾病等），既给麻醉实施带来困难，又使麻醉术中管理感到棘手。因此，围麻醉期应全 面予以考虑。1.麻醉前准备老年人患高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺部疾病较其他年龄段 高，故术前应详细询问病史，全面体检并评估其心肺等重要脏器功能，尽量调整好患者的全身 状况，使之能耐受麻醉和手术;伴有高血压患者其抗高血压药物的使用应持续至手术日晨。 合并病窦综合征或n度以上房-室传导阻滞的患者应安装临时起搏器。6个月以内发生心肌 梗死的择期手术患者尽可能推迟手术。严重心律失常且患有肺部感染的患者应控制症状好转 后再行手术;股骨头坏死的患者多有长期服用激素病史，激素长时期使用可导致肾上腺皮质 功能受损，可造成术中顽固性低血压，以及术毕苏醒延迟或呼吸抑制延长等表现，尤其术中低 血压的原因常因合并失血过多而难以确定，故术前应检查其肾上腺皮质功能是否正常，必要时 在术前和术中使用皮质激素以提高患者的应激能力;关节置换患者多有长期卧床史,下肢深 静脉血栓形成概率高，术中及术后深静脉血栓脱落易导致肺栓塞，严重者可造成患者猝死。据 美国外科医师协会报道，骨科大手术后深静脉血栓形成总发生率:人工髋关节置换术为42% ~ 57%、人工膝关节置换术为41% ~85%、髋部骨折手术为46% ~60%。而肺栓塞总发生率:人 工髋关节置换术为0• 9% ~ 28. 0%、人工膝关节置换术为1. 5% ~ 10. 0%、髋部骨折手术为3.0% ~ 11.0%。围术期抗凝药物的使用有助于减少此种并发症的发生,但抗凝药物的使用会 对硬脊膜外隙脊神经干阻滞造成顾虑（担心椎管内血肿），使用时应权衡其利弊。对于长期服 用抗凝药物的患者应避免选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞;⑤长期卧床的患者心肺功能难以准 确评估，加之手术失血量较多，术中发生心血管意外的几率明显增加，故加强术中监测十分重 要;⑥恶性肿瘤患者多伴低血容量、贫血及低蛋白血症,术前须给予适量输血，补充蛋白、葡萄 糖和维生素，纠正酸碱失衡与电解质紊乱;⑦糖尿病患者手术前血糖一般不要求控制到完全正 常水平，以免发生低血糖，一般认为择期手术患者术前空腹血糖应控制在8. 5mm0l/L以下，其 高限不应超过llmmd/L为妥，或餐后血糖不超过14mm0l/L,尿糖、尿酮体阴性。此外,术中定 时监测血糖，及时调控，同时避免低血糖反应。1.麻醉方式的选择下肢及髋部手术需镇痛完善，肌肉松弛，以满足手术操作需求，虽 麻醉方法选择全麻或椎管内脊神经阻滞均可，也可采取硬脊膜外隙脊神经干与蛛网膜下腔脊 神经根联合阻滞,但临床仍较多采取连续硬脊膜外隙脊神经干阻滞，因有文献报道与全麻比 较，硬脊膜外隙脊神经干阻滞有着降低深静脉血栓形成和肺栓塞发生率的优点，故麻醉方式多 选择硬脊膜外隙脊神经干阻滞。但全身麻醉舒适，能迅速达到手术所要求的麻醉深度和肌肉 松弛，而且麻醉术中对呼吸、循环管理容易调控等，因此也是临床经常选择的原因;长期卧床 的患者肺功能多较差，常可合并肺部感染，如实施气管插管全麻，其术后有可能加重肺部并发 症,故硬脊膜外隙脊神经干阻滞则是合理选择。此外，硬脊膜外隙留置导管也有利于术后镇 痛。若患者同时长期服用抗凝药,常致使全麻与椎管内脊神经阻滞难以抉择，加之一般情况较 差的老年人常不能耐受手术时间过长和长时间处于侧卧体位，则可考虑使用喉罩通气全身麻 醉;通常临床一般根据患者全身状况、手术时间长短、操作复杂程度及术中出血多少选择麻 醉方法,如硬脊膜外隙脊神经干阻滞、蛛网膜下腔脊神经根阻滞（或两者联合阻滞）或全身麻， 以及硬脊膜外隙脊神经干阻滞加浅全麻,上述麻醉方法各有优、缺点，权衡利弊予以选择。总 之，患者安全放在第一位。
