难点1 费率制定欠精准 目前，各地经济水平、费用支出等均不一样，因地制宜制定费率并“合理控制商业保险机构的盈利率”实现“保本微利”无疑对保险公司的精算是一大考验。 在指导意见出台前，政府部门曾在全国选取了1亿的样本数，考虑到经济社会发展水平的差异和医疗费用水平的差异等多方面因素，对样本数进行了分析、统计和测算，大病发生的概率大概在千分之二到千分之四，按照城镇居民和新农合参保人数测算，全国大概是200万-400万人左右。
这很可能是未来大病保险费率制定的数据基础。国务院医改办副主任徐善长指出，由于各地情况差异性很大，而且只是基于历史和静态数据的测算，大病保险真正运行起来还会面临一些风险。 难点2 赔付风险难控制 目前，医疗政策范围内的报销比例逐年提高，达到了70%。
大病保险的政策实施后，在基本医疗保险报销以后，大病保险将再给予50%的报销。这无疑将进一步解决老百姓的大病费用负担。 但是，随着医疗费用的逐年上涨，意味着赔付标准不断提高，若赔付上不封顶，将给医保基金与险企带来较大的压力。一旦释放过去一些应治未治的就医需求，诱发不合理就医和过度医疗，很可能导致大病保险收不抵支难以为继。
在这一点上，大病保险经营风险远高于交强险。 天津南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，如果赔付率过高，超过预期，就应从医保基金中划拨资金来弥补，一定要防止出现交强险那样的状况。 难点3 大病定义判断难 从商业保险角度来看，风险与费率相对应，一旦保险责任扩大，费率也将随之上调。
恰恰是这一报销范围成为大病医保政策的一大亮点和突破。徐善长指出，城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上，一般都会突破政策规定的范围，这是客观存在的。因此，文件中规定的大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的合理高额医疗费用。
据了解，《指导意见》中所讲的大病与商业健康险中的大病的概念迥然不同，没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。 制定切实可行的细则是关键 别于交强险目前的“大一统”做法，大病医保政策在许多方面没有设定全国统一的标准和比例，如筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等的界定，都由地方政府来确定。
制定切实可行的细则将成为大病医保顺利推行的关键。 据了解，各地将结合当地实际，因地制宜制定开展大病保险的具体实施方案。未来，试点大病医保的省份将进一步完善政策，扩大范围;尚未开展试点的省份，要选择几个地市开展这方面的试点。在大病保险工作推进中，须同步加快公立医院改革，深化支付方式改革，控制不合理医疗费用的过快上涨，发挥商业保险机构专业优势，加强对医疗费用、医疗行为和风险的管理和控制。
大病医保是以政府招标采购方式进行，费率前期制定后，后期并不会采取强制性的方式责令险企执行。符合政府设置的条件的险企也可以考虑自己的经营实力、人员配备、风险把控能力等来决定是否竞标。这是双向进行的交易，如果政府出价太低，险企有可能不买账，也有可能使项目搁置。
通过市场公平竞争，将是大病医保项目自然落入愿意经营、有实力经营的险企手中。 同时，大病医保需要前期规则制定合理化，经营过程实现医保基金与险企共同参与，严格控制大病支付比例。 不过，大病医保在推进过程中的风险控制必不可少。控制风险包括事前、事中和事后，在事前辨认哪些人带病投保，事中对治疗费用的控制以及事后的结算。
一旦事前做好居民的健康管理，这将有利于节约治疗开支。保监机构正在制定的风险管控实施细则备受险企关注。 再则，“保本微利”中的“本”如何界定也是险企普遍关心的问题。有险企人士设问，“本”是指直接的人力成本和技术成本，还是包括后台运行所分摊的技术成本、职场成本等。
市场预测，一旦在商谈时政府处于强势地位，限定的“本”较死，商业保险公司很有可能做大大病医保的专属费用。
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