胎盘粘连或植入是产科的一种严重并发症，其发生率较低。近年 来随人工流产、剖宫产的增加，有上升趋势，若处理不当，可发生产后出 血，严重时危及产妇生命。必要时切除子宫来挽救产妇的生命，给产妇 的身心健康造成极大的损害。由于胎盘粘连和植人术前无法诊断，往 往需要在胎儿娩出后方可确诊，故导致手术者措手不及。因此，每个产 科医生必须熟悉和掌握胎盘枯连和植入的处理。
(一)剖宫产术时胎盘粘连和植入的临床表现
胎盘粘连和植人常表现胎儿娩出后，子宫收缩，但胎盘不能娩出。 完全性粘连或植人胎盘常无出血，或出血不多，部分粘连或植人因部分 血窦开放，且部分粘连或植入的胎盘又阻碍子宫收缩，子宫出血增加。 徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密，但手指尚可插入时，可考虑 胎盘粘连，如剥离困难，则应考虑为胎盘植人，不应强行剥离，以免损伤 肌层致大出血或子宫穿孔。
(二)剖宫产术时胎盘粘连和部分性胎盘植入的处理
1.胎盘粘连的处理
(1) 用Crede氏手法徒手剥离胎盘:术者左手于腹部固定子宫底， 并向下推压协助右手宫内操作，右手五指拢呈圆锥状进人宫腔，五指平 伸靠紧微曲，沿胎盘与宫壁的附着间隙钝性分离，待胎盘完全剥离后方 取出，切忌尚未完全剥离而急于撕拉，以免子宫内翻或穿孔。胎盘取出 后要详细检查有无遗缺。如残留胎盘胎膜取出困难，可用大刮匙清理 宫腔。
(2) 胎盘剥离面出血的处理
① 加强子宫收缩。胎盘人工剥离后出现子宫出血，应立即用热盐 水纱垫覆盖子宫表面，按摩子宫，使用催产素或前列腺素制剂注射，或 采用血管加压素胎盘剥离面注射。
② 试用1-0可吸收线全层连续或8字缝合胎盘剥离面使局部血管 或血窦闭合而止血。
③ 对于胎盘剥离面严重的广泛性渗血，可行宫腔纱垫填塞或水囊 填塞术压迫止血。
④ 子宫动脉结扎。如大出血，应立即实施，控制子宫血流来源。其 方法是:用1号肠线，于剖宫产切口稍下方距子宫血管内侧2cm处，从 前向后穿过子宫肌层，然后自子宫旁侧动静脉最外侧的阔韧带无血管 区向前穿过结扎，两侧同样处理。这种结扎方法简单，由于结扎部位 高，不需游离膀胱,无损伤输尿管之虑。
⑤ 双侧髂内动脉结扎。该手段对于制止严重产科出血最为迅速和 安全。但由于增大的子宫影响手术术野，增加了手术难度，临床使用较 少。可分为腹膜内和腹膜外法。腹膜内法的操作步骤:用手指探测一 侧髂总动脉搏动点，沿此向下寻找髂内外动脉交叉处，找髂内动脉，剪 开覆盖于其上的腹膜，推开位于其内侧缘的输尿管，分离髂内动脉旁疏 松组织，小心游离2〜3cm的髂内动脉，用动脉钳提起，选用可吸收线 缝扎，相距lcm双重结扎，不要剪断。结扎前应注意压迫该段血管并 由助手触足背动脉搏动并观察足趾颜色，以防误扎游外动脉。
⑥ 子宫切除术。若经上述各种方法处理仍不能控制出血，则应果
断施子宫切除术，一般行子宫次全切除术，若合并前置胎盘应行全子宫 切除术。
2.剖宫产术中胎盘部分植入的处理
胎盘植入是最常见的急诊子宫切除指征之一，其高危因素是前置 胎盘，尤其是既往有子宫手术史孕妇，当胎盘位于手术瘢痕以下时，其 胎盘植人的发生率为30%，而无手术瘢痕其胎盘植人的发生率是4%。
随剖宫产的增加，胎盘植人合胎盘前置的发生率由1950年的2%。上升 至101%。。分娩前超声显示以下图像时要高度怀疑胎盘植人的可能： 子宫下段大范围的静脉丛;缺少正常子宫肌层的图像，子宫下段肌层小 于lcm，胎盘回声一直扩张到膀胱。最近发现T2加权MRI可以清楚 地显示解剖结构，看清胎盘植人的深度和广度。
剖宫产术时徒手剥离胎盘时感觉界面不清或与宫壁分离困难时应 考虑胎盘植入。剖宫产术中发现部分或单个小叶植人，可行保守治疗，
如胎盘小叶植人面积小于5cmX5cm，积极使用宫缩剂、按摩子宫、输 液输血同时，用组织剪沿植人灶梭形剪除胎盘，并用刮匙尽可能搔刮干 净宫腔胎盘附着面上的残留胎盘组织。如遇出血较剧,难以搔刮干净 时，应立即停止搔刮，创面压迫止血的同时用1/0可吸收线“8”字或褥 式间断缝合，缝线不宜过密，进针要适度，缝合打结不能过度提拉，轻轻 收紧打结即可。局部少量渗血者可予止血剂如明胶海绵沾凝血酶粉剂 或施必止(医用吸收性止血纱布），直接贴敷于创面。经上述处理仍有 广泛渗血，用纱条填塞宫腔，24小时后从阴道缓慢取出。植人深肌层 者可行局部残余灶楔形切除治疗。如胎盘植人面积过大，不易去除，应 行子宫切除术;对于子宫出血不多，患者要求生育功能者，可不剥离胎 盘，术后加用化学药物，为预防产后出血，可预防性行子宫动脉上行支 结扎或视产后出血情况选择髂内动脉栓塞术。
由于胎儿娩出后子宫收缩、血窦闭合，子宫胎盘间血液循环中断，
滞留在宫腔的组织失去血液供给，逐渐变性、萎缩、坏死、脱落,植人到 子宫肌层内的胎盘组织变性后可逐渐被分解吸收，子宫逐渐复旧，加用 药物治疗可促使滋养细胞变性坏死及脱落排出。但药物治疗效果不是 很确切。治疗植人性胎盘的药物，临床上可选用天花粉、氟尿嘧啶、甲 氨蝶呤以及米非司酮等。应用药物保守治疗需做全面的体检，并监测
血HCG、血象、阴道出血等情况及盆腔B超等检查，如化验结果提示血 HCG逐渐下降，子宫缩复好，阴道出血不多，应用3次停药。
