儿童哮喘防治的困惑

防控哮喘的医疗新模式
北京大学人民医院呼吸科主任  何权瀛

近年来，现代医学对哮喘的认识有了飞跃式的发展，主要为：
1.明确了支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎症，应用糖皮质激素可以有效控制哮喘患者的气道炎症。
2.确定了以吸入技术为主的给药方法，不仅起效快、用药方便，而且不良反应少，使长期应用糖皮质激素变为可能。
3.防治哮喘是一项长期任务，需要规范治疗并实施阶梯疗法。
调查...

防控哮喘的医疗新模式
北京大学人民医院呼吸科主任  何权瀛

近年来，现代医学对哮喘的认识有了飞跃式的发展，主要为：
1.明确了支气管哮喘的本质是一种慢性变应性气道炎症，应用糖皮质激素可以有效控制哮喘患者的气道炎症。
2.确定了以吸入技术为主的给药方法，不仅起效快、用药方便，而且不良反应少，使长期应用糖皮质激素变为可能。
3.防治哮喘是一项长期任务，需要规范治疗并实施阶梯疗法。
调查显示，相当多哮喘患者的症状没有得到很好控制，日常活动受限，非预约的门诊就诊，急诊就诊率等仍旧很高。美国、欧洲有症状哮喘患者吸入激素的比率分别为35％、41％，亚太地区这个比率还不到15％。因此，即使在美国和欧洲，达到全球哮喘防治方案（GINA）控制目标的病人尚不足5％。为什么如此之少？很重要原因在于医患之间缺乏沟通，患者缺乏对自身疾病的正确认识、缺乏信心和必要的方法。
国内外已公认，对哮喘患者的教育管理是影响哮喘整体防治效果的重要因素，还需要有一套相应的医疗服务体系和措施。

三个环节和三个要点
为此，我们从1993年开始了对哮喘患者的宣传、教育和管理工作，至今已坚持12年。我们始终强调患者的三个环节：
知（了解哮喘防治相关知识）；
信（相信现代医学知识，抵制伪科学宣传）；
行（落实防控哮喘的各项措施）。
还需牢牢抓住三个要点：
第一，让病人认识到防治哮喘是一项长期艰苦的工作，至少在目前还不能奢望服几天药或打几针便根治哮喘。
第二，让患者相信吸入糖皮质激素完全可以有效控制气道炎症，并极少发生不良反应，最大限度消除应用糖皮质激素的顾虑和恐惧。
第三，通过反复示教、演练，使每一个患者真正掌握吸入技术。
最后，还必须教会哮喘患者监测病情，包括正确测量PEF，有条件者记录哮喘日记，知道什么情况应及时去医院看病等。

三位一体患者参与
我们已形成了哮喘专病门诊、慢性呼吸病（哮喘）宣教中心和哮喘患者协会三位一体的防控模式，经历了三个阶段。
第一阶段，为哮喘患者举办学习班，讲座、讨论和咨询相结合，内容包括：哮喘的病因，患者如何正确估计病情（呼气峰流速的测定及评价），正确应用平喘药物（吸入疗法），如何预防哮喘复发。每次开班前及毕业时均对学员进行测验。1996～2001年每年都举办一次大型哮喘患者联谊会。
第二阶段，2001年5月组建了哮喘患者协会，目前会员已超过600人，每季度活动一次。
第三阶段，2002年4月成立了慢性呼吸病宣教中心，一名医生专门负责接待每日门诊及住院哮喘患者，指导他们掌握正确吸入药物技术并建立哮喘档案，定期通知患者随访复查，发放宣传资料。2003年4月又成立了“支气管哮喘”专病门诊，患者取药后均被介绍至哮喘宣教中心接受指导。

病情控制率和生命质量评分高
1996年、2004年和2005年，我们进行了三次评估，结果显示，我院患者防治哮喘基本知识掌握水平显著高于对照组，包括知道正确的吸入用药方法以及病情控制目标等。防治哮喘的依从性显著优于对照组，表现为患者在实际择医看病、遵医嘱用药和遵医嘱随访方面，对医生有更好的依从性。我院患者病情控制水平显著高于对照组，包括患者因哮喘发作干扰夜间睡眠、影响日常活动、频繁使用快速缓解药（β2激动剂）、病情加重、急诊或住院就医等方面，均较对照组少；而且，我院患者病情良好控制率和生命质量评分显著高于对照组，均显著优于亚太地区哮喘现状研究（AIRIAP）报告的平均水平，有些指标已达到或超过欧美地区。
十余年的哮喘健康教育管理工作，还带动了我院哮喘教学科研工作。2001年起，先后有35名哮喘患者协会会员自愿成为内科义务教学辅助人员；有三位患者参加了北京大学医学部七年制学生的支气管哮喘教改课的讲授，深受医学生们的欢迎，此项改革获2002年校优秀教学成果奖。我们掌握了大量哮喘患者的病情资料，总结并发表了十余篇论文。2005年组织31名患者共同编写了一本《哮喘病人谈哮喘——但愿从此不再喘》受到好评。

医疗费用减少近一半
1996年的初评和2005年第三次评估结果表明，哮喘协会的患者每人每年可节省2000多元医疗费用，为对照组的一半。如按北京市成人中哮喘患病率1.5％计算，至少每年可节省2.5亿医疗经费开支，由于哮喘发作次数减少而误工天数明显减少，每年可增加504万个工作日；因为大大减轻了患者家属的负担，推算还可增加201.6万个工作日，两者合计705万个工作日，符合节约型社会的精神。

重大的理论价值
防治疾病从来都不是医护人员单方面的行为，任何一项医疗、预防措施都需要医患（包括患者家属）的密切配合，尤其在慢性疾病防控中，应使患者成为防控哮喘的主体。最大限度调动起广大患者的主观能动性，不仅仅是防控哮喘的需要，同时也是现代医学的努力方向。
根据预测，各种慢性非传染性疾病包括慢阻肺、哮喘、高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病将成为中年人致残早亡的重要原因，用于治疗中老年人各种慢性病的医疗经费会迅猛上升。因此对上述慢性病进行有效的二、三级预防是未来医学的主要内容之一。对哮喘患者进行系统教育和长期管理模式的探索，为医学模式转变，开发成本低、效益高的慢性病二、三级预防策略，提供了有益的经验。

专家档案
何权瀛主任医师、教授、博士生导师。1970年毕业于北京医学院医疗系，1982年获硕士学位，1992年赴日本自治医科大学呼吸科学习。中华医学会呼吸病分会常委、睡眠学组组长，中国防痨协会常务理事，中华医学会北京分会呼吸专业委员会副主任委员，担任《中华结核和呼吸杂志》、《中华全科医师杂志》等17家杂志的副主编或编委。长期致力于慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停综合征的预防、长期管理治疗、病因、流行病学方面的研究。主编专著6本，参编专著20本，发表文章350篇，获国家科技进步奖和中华医学会科技奖等奖项。