团体医疗保险理赔申请书(家属)
是否提供了发票及费用清单的原件和复印件:√ 是否提醒:"√ "栏为必填栏。是否申请返还发票原件及费用清单原件:√ 是否单位名称 中科院上海硅酸盐研究所 员工部门及电话 √
员工姓名 √ 员工身份证号码 √
配偶姓名 √ 配偶身份证号码 √
子女姓名
及性别: √ 子女身份证号码/子女出身年月日 √
索赔类型√ 员工住院医疗及日贴( )员工意外伤害医疗(员工其他( )
配偶住院医疗及日贴( ) 配偶意外伤害医疗( ) 配偶门急诊医疗( )子女住院医疗(子女门急诊医疗( )
索赔资料就诊日期 疾病诊断 收据数量 收据合理金额
√ √ √ √
合计
√ √
本人郑重声明:
1、本人声明上述填写内容,及本人提供的一切资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况中国人民健康保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。
2、本人授权任何单位或个人均可向中国人民健康保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料(包括病历、司法证明材料等)。
3、本人授权中国人民健康保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户,并同意负责因非中国人民健康保险股份有限公司原因导致转账不成功的后果。
员工/被保险人签名:年√月√ 日转载请著名来自:(hTTP://wWW。yXTvG。Com 申报材料)
理赔申请指南:
1、本申请书适用于:员工住院医疗/意外医疗/意外伤害理赔,已投保配偶门急诊医疗/住院医疗
/意外医疗/意外伤害理赔,已投保子女门急诊医疗/住院医疗。
请在索赔类型栏勾出所属类型。
2、请端正、完整、正确填写(若员工本人、配偶或子女同时有以上理赔的,请拆分并填写申请书)。
3、同一次就诊(指同一家医院的同一天就诊)请在同一行合计填写。
4、收据合理金额=各张发票大写合计金额相加-自费费用-分类自负-附加支付-统筹支付。
或收据合理金额=各张发票帐户支付﹢自负(不含分类自负、自费、附加支付和统筹支付)。
5、请提供员工和就诊人身份证复印件、发票(含费用明细)原件、住院医疗费用清单复印件、出院
小结复印件及病史复印件、单项检查费达180元的,请提供检查报告或化验报告复印件,及其他材料。
6、发票和病史请分别按诊治日期排列。
7、指南5中的材料请依次附在本申请书后,用订书机钉牢,勿粘贴。
8、可申请发票和费用清单原件返还,但需同时提交发票原件和复印件及费用清单原件和复印件。并
在本申请书右上角是否返还框内打勾。若未同时提交上述材料原件及复印件,或本申请书右上角是否
返还框内未打勾的,则不返还发票和费用清单原件。
9、退件重新申请时请提交全部资料。
10、按保险法规定,理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明
和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据,您的权益将会受到影响;情节严重
的须负相应的法律责任。
《医疗保险理赔申请书》出自:言小范文网
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谢谢。
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