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    2017-12-07 14:07:41
  •   疾病治疗
    
    A型肉毒杆菌毒素注射是本病的有效方法。
    注射方法:使用TB针头在距睑缘2—3mm处做皮下或肌肉注射,分别于上、下眼睑中内1/3和中外1/3处及外眦颞侧皮下眼轮匝肌注射共4—5个位点。推荐的剂量范围是:5-25个单位/睑,5—75个单位/眼。
      
    效果:国外报道其有效率为93。3%,注射后最大作用出现在数天内,1—5天痉挛症状减轻...

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      疾病治疗
    A型肉毒杆菌毒素注射是本病的有效方法。
    注射方法:使用TB针头在距睑缘2—3mm处做皮下或肌肉注射,分别于上、下眼睑中内1/3和中外1/3处及外眦颞侧皮下眼轮匝肌注射共4—5个位点。推荐的剂量范围是:5-25个单位/睑,5—75个单位/眼。
       效果:国外报道其有效率为93。3%,注射后最大作用出现在数天内,1—5天痉挛症状减轻或消失,痉挛缓解持续5。9—104周。 副作用:较常见的有上睑下垂、干眼症、角膜暴露、溢泪。常在1—6周逐渐消退。 眼睑痉挛 眼睑痉挛(Blepharospasm)系指眼、眶和眶周轮匝肌的自发痉挛性收缩。
      它没有下面部肌肉的阵挛性抽动。持续痉挛时间可长可短,痉挛的表现为非意志性强烈闭眼的不断重复。许多睑痉挛病人在得到明确的诊断和治疗以前已忍受了相当长时间的痛苦,而且常因误诊耽误了及时治疗。据报道,在美国至少有50,000例睑痉挛病人,每年有超过2,000的新病例诞生,发病率约占总人口的5/10,000。
      男:女之比为1:1。8。大多数为双侧发病,平均发病年龄55。8岁,2/3在60岁以上。78%的病人表现为其它面部或身体的局限性痉挛,同时伴肌张力障碍及相关的运动障碍性疾病,如Meige‘s综合症,Parkinson’s综合症和震颤麻痹等,其中,1/3的病人与基因遗传有关。
      仅有极少数病例完全符合睑痉挛的诊断标准,所以,确诊单纯性睑痉挛前,必需通过一系列检查,排除神经系统或其它有类似睑痉挛症状和体征的疾病。 第一节 睑痉挛病因及发病机理 正常的瞬目过程是闭睑肌(环形眼轮匝肌、皱眉肌和降眉肌)和开睑肌(提上睑肌和额肌)协同作用的结果。
      而睑痉挛就是由于闭睑和开睑的协同功能失调所致。过去,许多医生都认为,睑痉挛是可能由精神因素引起的。他们通过观察发现,长期的精神压力可以触发和加重睑痉挛,并伴有精神性疾病的出现。同时,睑痉挛作为一种慢性进展性疾病又可增加病人的精神焦虑和压力。结果有些病人偶然很相信精神和行为方面的治疗。
      一些病人的心理状态、痉挛发作时古怪的自然现象及它的变化过程往往被曲解成睑痉挛的精神性病因。 而现代医学则认为眼睑痉挛是神经系统的一种功能性疾病,可能是由多种因素所造成的。但其确切的发病机理至今尚不明了。 随着新技术的诞生,国外对此病的发病机理展开了深入的研究,其中最著名,最有价值的理论就是利用脑干磁共振血管成像技术简称MRA,来观察脑干部位的血管异常与面神经脑干的相互关系。
      发现其病因常为面神经在小脑桥脑角被血管或肿瘤压迫,从而揭示出其真正的病因。 面神经出脑干段是中枢性(少突胶质细胞)和周围性(雪旺氏细胞)髓鞘交汇处,易受血管压迫激惹。面神经血管受压迫和脱髓鞘变是引起眼睑痉挛的两个必要条件面神经运动的兴奋性增高在眼睑痉挛的发生中起着重要作用,也支持了睑痉挛的病理生理基础是面神经运动核兴奋性增高的假说。
       MRA扫描检查,清晰显示位于脑干旁面神经根出口处,以及出口处与内听道间的动脉襻与面神经的关系,发现血管病变占90%以上:其中小脑下前动脉(33%)、小脑下后动脉(19%)和迷路动脉(7%)病变是常见原因。动脉增粗,行走异常,形成血管襻,骑跨压迫面神经根部。
       国外的报道,利用MRA技术来证实睑痉挛是与脑干水平的血管异常并压迫了面神经出脑干处有密切关系。 通过血管影像,可以解释两种临床现象: ⒈ ;虽然这些动脉的变异都是先天性的,但随着年龄的增长,动脉硬化程度的加重,硬化的血管可以逐渐加重对面神经的压迫,这就是为什么此病的一般发病年龄都为中、老年患者。
       ⒉ ;从面神经中纤维的分布来看,支配眼轮匝肌的颞支位于面神经中的上方,支配口轮匝肌的颊支位于面神经中的下方。而血管的压迫方向是自上往下。即颞支先行受压,颊支后受压。这与临床现象—肌肉的抽搐一般是由眼轮匝肌逐渐扩散到口轮匝肌相吻合。 结论:特发性睑痉挛的病因可能与脑干部位的血管异常,并压迫面神经出脑干处有密切的关系。
       《l%的病例是由于后颅凹肿瘤,最常见的是小脑桥脑角的表皮样瘤和胆脂瘤。部分病例系属于 Parkinson综合征的先兆。Brueghel综合征是一种老年人特发性睑一口一颌痉挛,咀嚼使睑、下颌痉挛加剧,有痉挛性斜颈,系基底节内儿茶酚胺代谢紊乱的结果。
       迟发性运动障碍可伴有显著的睑痉挛,和基底节内多巴胺受体的阻断有关。 第二节 睑痉挛临床分类 ⒈原发性眼睑痉挛 由于眼轮匝肌痉挛性收缩引起的眼睑不随意的闭合。常为双侧病变,呈进行性进展。2/3为女性,多在 60岁以上发病。其病因未明。
      偶见有脑干病变者。痉挛的频率和时间不等,严重者可引起病人功能性的失明。大多数病人的症状在3~5年内稳定。1/3的病人有相关的运动异常,如:Meige综合征、原发性震颤或帕金森病。诊断时应除外:角、结膜炎,倒睫和睑缘炎引起的继发性眼睑痉挛。 Meige综合征为双侧的口、面、颈的张力障碍性疾患,患者除眼睑痉挛外,还有眉,下面部如口唇、下颌、颈部、软聘的运动障碍。
      这种病人常有吸嘴、咀嚼、开颌、构音障碍和发音障碍等症状。有人认为良性原发性眼睑痉挛是一种小块发作的Meige综合征。 ⒉眼病性睑痉挛 系正常保护反射的过激。见于倒睫、结膜炎(瘟疫性)、角膜炎、眼外伤、电光性眼炎、急性虹膜睫状体炎等。视网膜受强光刺激亦为短暂睑痉挛的原因。
       ⒊脑炎后睑痉挛 亦常系双侧性,可十分严重。虽也是一种非意志性睑痉挛,但可由于意志性闭眼引起。病理变化主要在黑质,支配眼轮匝肌的神经核无异常,提示睑痉挛是锥体外系统对闭眼运动施加异常影响的结果。 ⒋反射性睑痉挛 由Fisher提出,故称为Fisher征。
      主要见于近期的严重偏瘫病人。睑痉挛通常见于非瘫痪侧,表现为分开眼睑的动作激发睑痉挛,分开的力量越大,痉挛愈剧,显然是一种原始反射,系皮质脑干束损害的释放现象。 ⒌周围性面神经刺激性眼睑痉挛 分原发性和继发性两种:①原发性:病初眼睑(眼轮匝肌)微细抽动。
      重者一侧全部面肌阵挛性和强直性收缩,常致眼睑闭合而影响视物。多见于中老年女性,原因不明。部分病人系硬化血管拌对神经于的交叉压迫引起。②继发性:临床表现与原发性类似,一般较轻,常见病因为基底动脉瘤、岩骨锥部肿瘤及面神经管内的上皮细胞瘤或神经纤维瘤等。
      面神经麻痹后的眼轮匝肌和面肌痉挛多为强直性。 半侧面肌痉挛是累及单侧的病变,面肌周期性的强直性收缩。痉挛通常从眼轮匝肌开始,逐渐扩展到面肌的其他部分,无论病人清醒或在睡眠时均可发作。常起自中年,女性多见。可伴有同侧面肌无力。 虽然有痉挛,受累一侧的眼轮匝肌常较健侧无力。
      发病机制为异位的/神经元间接触的兴奋和“点燃”效应的理论。由于机械性刺激的损害(脱髓鞘改变),神经对异位兴奋有较低的阈值。一个神经元的极化改变通过激活很多异位的被损害的轴突,可产生大的效应,称为“点燃”效应。这种“点燃”效应是由于面神经核的过度应激性引起的。
      面神经外伤或麻痹后的第七颅神经迷走再生常引起异常的面部运动,其表现与半侧面肌痉挛相同。 第三节 原发性睑痉挛临床表现 原发性眼睑痉挛表现为 频繁而不自主地瞬目双眼紧皱双眼睑阵挛性或强直性的闭睑同时由于眼轮匝肌长期地、剧烈地痉挛又会导致下列继发性病理改变:⑴ 眉下垂——眉部皮下支撑组织松弛,脂肪垫与额肌分离。
       ⑵ 上睑下垂——提上睑肌腱膜的断离,或提上睑肌与睑板分离。特点:提上睑肌肌力良好,而上睑皱襞上移,上睑区凹陷。 ⑶ 睑裂横径的缩小、外眦向内移位——眼轮匝肌的向心性环形性收缩,外眦韧带松弛、移位、断离。 ⑷ 眼睑皮肤松弛——由于患者多为中老年人,皮肤原较松弛,而轮匝肌强烈收缩的影响,使眼睑皮肤更加松弛 原发性睑痉挛临床分级 O ;无痉挛。
       Ⅰ ;受外部刺激后,眼睑不自主的瞬目次数明显增多。 Ⅱ ;轻度 ;眼睑肌肉的轻微颤动,无功能障碍。 Ⅲ ;中度 ;可见明显的眼睑肌肉的痉挛,伴有轻度功能障碍。 Ⅳ ;重度 ;除明显的眼睑肌肉痉挛外,常伴有严重的功能障碍, 影响阅读和驾驶。
       第四节 睑痉挛的治疗 一、肉毒杆菌毒素局部注射 应用肉毒杆菌毒素治疗睑痉挛是目前世界上首选的、最快捷、最有效的治疗方法之一。实际上,肉毒杆菌毒素的临床应用是自70年代起由Scott倡导的。起初是作为一种斜视手术的替代疗法。由于它在一些神经肌肉疾病的治疗中显示安全有效,较手术更简便易行,近年来被应用于除眼科外的其他肌肉痉挛性疾病中。
      而真正用于治疗睑痉挛及面肌痉挛是由Frueh等于1984年首先报告的。中国大约是在九十年代研制出A型肉毒结晶毒素,并应用于临床的。经动物实验和临床实验研究,质量、纯度及药物效果均达到国外同类药品水平。 ⒈肉毒杆菌毒素的生物特性 肉毒杆菌毒素是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌(Clostridium botulinum,革兰氏阳性杆菌)产生的外毒素,根据抗原性分为A、B、C1、C2、D、E、F和G等8种不同的毒素。
      其中三种(A、B和E型)最常见于人类的肉毒中毒。由于A型毒素的菌株易于保持原来的毒性,被首先提纯制成稳定的结晶样标准状态,并应用于研究及实验领域,在动物实验中显示了强大的肌肉麻痹作用。 结晶的A型肉毒杆菌毒素是一种高分子量的蛋白质。以非常低的剂量注射后,它能在动物体内能与肌肉迅速而牢固地结合,且固定在神经末梢和其它组织的结合点,留下的少许毒素进入循环系统引起全身作用,因而不易从血液中分离出来。
      各种肌肉对毒素的敏感性不同。很少有毒素通过血脑屏障并作用于中枢的证明。 ⒉肉毒杆菌毒素的作用机理 肉毒杆菌毒素作用于胆碱能运动神经末梢,以某种方式桔抗钙离子的作用,干扰乙酸胆碱从运动神经末梢的释放,使肌纤维不能收缩。肉毒杆菌毒素不阻断神经兴奋的传播,神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害。
      这种作用也称为化学去神经作用。 肉毒杆菌毒素在神经末梢的作用分为三步: ⑴结合 ;被注射的毒素迅速结合在胆碱能神经末梢的受体部位即突触前膜 ⑵内在化 ;毒素通过末梢的突触前膜进入到神经细胞内。 ⑶麻痹 ;抑制乙酸胆碱的释放。这种作用不是由于干扰神经冲动的传播或乙酸胆碱的合成或储存,而是直接作用于钙离子介导的乙酸胆碱释放机制。
      肉毒杆菌毒素一旦结合在神经末梢的突触前膜内,就阻止了钙依赖的乙酸胆碱的外放作用。 Ca2+ 肉毒杆菌毒素(干扰) 细胞外钙离子进入神经 细胞和触发胞吐现象的功能。 神经末梢的乙酰胆碱能受体结合 神经末梢释放乙酰胆碱 与肌肉细胞受体结合 肌肉运动 肉毒杆菌毒素主要作用于神经末梢的胆碱能受体,拮抗Ca与胆碱能受体的结合。
      抑制乙酰胆碱从神经末梢的释放,从而使肌肉无法收缩。 肉毒素治疗的优点: ⑴见效快、总的治疗有效率高。 ⑵与手术比较有简便易行、损伤小、副作用少。 ⑶费用低,易被病人接受,病人愿意重复治疗。 肉毒素治疗的缺点: ⑴复发率高 ⑵需周期性反复治疗 ⑶易致局部系列副反应:上睑下垂、复视、干眼症和暴露性角膜炎等。
       ⑷肉毒素的治疗只能是一种暂时性缓解症状的保守治疗,而非根本性治疗。 肉毒杆菌毒素对人的毒性作用是由于毒素经肠道吸收后作用于颅神经核与外周神经肌肉接头处及植物神经末梢引起的。肉毒中毒后潜伏期一般为数小时至数天,先有颅神经麻痹的症状,如头痛,头晕。
      继而出现眼部症状:由于眼内外肌麻痹引起的瞳孔扩大,调节损害,睑下垂,复视,视力模糊等。咽部神经麻痹可有吞咽困难,咀嚼不灵敏,声嘶,语言障碍。隔肌麻痹引起呼吸困难,抬头困难,共济失调;肢体麻痹等。病人多死于呼吸困难和心衰。 肉毒中毒的救治需用肉毒杆菌毒素的抗毒素,A型抗毒素1万~2万u/日,B型抗毒素0.9~1.8万u/日。
      重症病人用量应加倍,至症状消失后停药。

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