重度哮喘 病理生理学上的原理是什么？

病理学死于哮喘患者的大体标本肉眼可见，肺组织过度膨胀，局部不张，支气管壁增厚，粘膜充血水肿形成皱襞，管腔明显狭窄，气道广泛粘液栓塞。镜下所见血浆蛋白渗出，粘膜和粘膜下层水肿，支气管平滑肌和微血管肥大增生，上皮脱落，上皮下胶原层增厚、玻璃样变，粘膜下分泌腺增生，纤毛细胞减少。大中小气道中充满炎症细胞，以嗜酸性粒细胞为主，淋巴细胞次之，其他包括嗜碱性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞等。病理生理变化哮喘急性发...

病理学死于哮喘患者的大体标本肉眼可见，肺组织过度膨胀，局部不张，支气管壁增厚，粘膜充血水肿形成皱襞，管腔明显狭窄，气道广泛粘液栓塞。镜下所见血浆蛋白渗出，粘膜和粘膜下层水肿，支气管平滑肌和微血管肥大增生，上皮脱落，上皮下胶原层增厚、玻璃样变，粘膜下分泌腺增生，纤毛细胞减少。大中小气道中充满炎症细胞，以嗜酸性粒细胞为主，淋巴细胞次之，其他包括嗜碱性粒细胞、中性粒细胞和浆细胞等。病理生理变化哮喘急性发作时支气管平滑肌痉挛，支气管管壁炎症细胞浸润和气道粘液分泌显著增多，导致气道阻塞。哮喘危重发作者气道阻塞等相应病理变化更为严重，并随病情进展而愈益严重，引起一系列病理生理变化。 （一）气道动力学改变由于上述病理变化和肺弹性回缩力降低，导致气道狭窄，表现为气道阻力增加，用力呼气一秒量（FEV1）、用力呼气一秒率（FEV1/VC）及最大呼气流速均降低。急性发作期时较慢性气流阻塞者气道阻力有时增高。在同等程度的FEV1下，哮喘患者气道阻力要大于慢阻肺患者，呼出气流减少较多，残气增加多，而肺总量则增加较少，故大、小气道均受到累及，影响整个气道，动态压更明显。临床观察还发现部分患者在急性发作时，有大气道及胸外气道狭窄的存在。　气道受到动态压迫的程度和支气管平滑肌张力有关，支气管平滑肌的收缩可使气道硬度增加，在用力呼气过程中反使气道动态受压减少。因而临床上有报告，应用支气管扩张剂后，阻抗增加，但最大呼气流速反而下降，即可能是出现上述气道受压相互作用的结果。 （二）肺力学特性的改变急性发作时，在潮气呼吸范围内，各肺容量（包括肺总量）的绝对值均显著增加。引起肺总量改变的因素包括气道外的气体陷闭，肺弹性以及吸气肌最大压力-容积特性的调整等。在急性发作时，作为功能代偿，其潮气呼吸基线水平移向深吸气范围，因而补吸气量减少，补呼气量增加，表明肺过度充气，增加了肺扩张的负压，肺弹性回缩力增加，缩窄的支气管因而增宽。哮喘时，肺容积如功能残气量（FRC）的升高，动力因素起作用，由于气道狭窄，呼气过程延续，且呼气肌活动持续存在，直到下一次吸气开始后，呼气才终止，而此过程通常是由被动呼出气流停止后所致，因而呼气结束后，肺内仍有气体陷闭，产生了内源性PEEP，肺容量增大，气道直径也相应增加，呼吸动作在较高肺容量下进行，部分克服了气道狭窄所引起的作用。但这种代偿作用需要增加吸气肌的用力，肌肉不得不在其静息长度较小的不利条件下开始收缩。因而患者需调整肺过度膨胀的程度，以减少呼吸所作的总功。FRC增大所造成的吸气功增加，由于呼出气流阻力减少，功耗降低而得到补偿。但在哮喘严重发作时，肺的过度膨胀对减少气道阻力作用不大，总的呼吸功仍然增加，吸气肌负荷可造成患者的严重不适，甚至呼吸肌疲劳。近来应用持续气道内正压去克服内源性呼气末内压，其原理即在于此。　肺的静态压力-容积曲线分析提示，哮喘发作时由于气道提早关闭，残气量增加，在较高弹性回缩压时已达到残气位，意味着在较高正压下气道即关闭，压力一容积曲线左移。和正常人相比，在任一肺容量，其相应的肺弹性回缩力均降低。尽管肺弹性回缩力和肺活量降低，但大多数患者在症状加剧时，其静态顺应性在潮气呼吸范围内仍属正常，而动态顺应性则下降，且和频率相关。但过度充气时，FRC增加，其潮气呼吸环移向压力-容积曲线的右侧，肺的顺应性下降。 （三）呼吸类型的改变哮喘急性发作时上述呼吸动力学的改变，对患者呼吸类型及潮气呼吸时的压力波动产生了影响，哮喘重度发作时，最大呼吸流速，尤其是最大呼气流速明显受限，当残气量增加时，要使潮气呼吸过程处于最适当的呼气流速，其潮气呼吸还应处在最大吸气状态，由于VC的降低，呼气流速的受限，因而潮气量必然减少，患者要维持足够的通气，只能增加呼吸频率，因而形成浅快的呼吸形式。　哮喘时呼吸功增加，胸内压波动增大，主要成分是吸气负压，用来克服高肺容量时的弹性回缩力。呼气正压很小，且部分来自胸壁弹性回缩压，并非是呼气肌活动的结果，过大的呼气正压只会引起胸内大气道的动态压迫，加重喘鸣，在呼吸极度困难和烦躁的患者中，就可能产生用力呼气，导致严重的气促。 （四）通气/血流失衡和气体交换障碍哮喘时气道病理学的改变也引起了肺泡通气/血流比例失调（在某些肺泡区V/Q比值降低）以及氧的弥散距离增大，导致低氧血症，通气增加，PaCO2正常，甚至降低。重症哮喘患者常见中度低氧血症，且此种低氧血症易被高流量氧疗所纠正。采用多价惰性气体研究重症哮喘患者低氧血症的原因发现，低氧血症的原因并非真性分流所致，而是由于肺的大部分灌注区域V/Q比值失调，低氧血症的严重程度与肺活量异常的严重程度的关系不大。尽管存在显著的通气不均，且外周气道内有粘液阻塞，但很少出现大片无通气有灌注区，这可能是阻塞气道远端的肺泡接受了侧支通气。重症哮喘死亡病理显示，气道内粘液完全阻塞，但仅有极少部分区域萎陷。重症哮喘中，静注沙丁胺醇后，会出现暂时性气体交换的恶化，这是由于进入V. /Q. 低比值区的血流增加之故，但如同时经气道吸入沙丁胺醇后，该区支气管也得到了扩张，则不会出现此种情况。　哮喘发作进一步加剧时，A-aDO2 增加，但由于通气代偿性增加，PAO2­增高，PaCO2 降低，补偿了A-aDO2的增加，同时心排量的增加，维持混合静脉血的PO2，这些代偿机制，使得仅在气道阻塞极其严重时，由于V. /Q. 失衡，通气不均而形成PaCO2的升高。　哮喘使气体交换障碍引致呼吸衰竭时，具有下列特点：①哮喘通常表现为通气过度，CO2滞留时则意味着为疾病后期的表现；②病程急，因而低氧的慢性代偿机制，如红细胞增多，并不出现。③青紫少见，但低氧所致的焦虑、不安、精神紊乱则较明显；④早期出现碱血症，后期阶段则为酸血症。 （五）循环功能障碍哮喘时由于过度充气，呼吸肌做功增加，胸内压波动幅度增大，影响了循环系统。胸内负压增高可降低静脉的回流，虽然静脉回流的降低可通过增强吸气来代偿，但是随着右心室充盈的增加，室间隔移向左室，导致舒张功能受损以及充盈不全。吸气时胸内负压的增大可降低心室肌的收缩力，进而增加左心室的后负荷，肺动脉压力可因肺的过度充气而增高，肺动脉压的增高又可增加右心室的后负荷。以上病理生理改变最终将导致每搏输出量和收缩压的下降（收缩压在吸气和呼气末的变化更为明显）患者通过增加心率以维持心排出量，胸内压增加，右心室后负荷增加，心搏耗功增加，心电图有时可见右心劳损。 （六）肺水肿胸内负压增加和左心室功能障碍引起肺水肿的发生，随着肺间质水肿的出现，气道狭窄和阻力增加愈益严重，形成恶性循环，使肺水肿逐渐加重。