如何治疗哮喘？

首都儿科研究所 刘传合

1998年12月11日，在第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，世界哮喘日定为每年5月的第一个周二。其宗旨是：使人们意识到哮喘是一个全球性的健康问题；宣传已经取得的科技进步；并促使公众和有关当局参与实施有效的管理方法。...

首都儿科研究所 刘传合

1998年12月11日，在第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会（GINA）与欧洲呼吸学会（ERS）代表世界卫生组织（WHO）提出了开展世界哮喘日活动，并将该日作为第一个世界哮喘日。自2000年起，世界哮喘日定为每年5月的第一个周二。其宗旨是：使人们意识到哮喘是一个全球性的健康问题；宣传已经取得的科技进步；并促使公众和有关当局参与实施有效的管理方法。今年，世界哮喘日的主题是“哮喘患者未满足的需要（TheUnmetNeedofAsthma）”。选择这个主题是为了引起医生、患者以及卫生管理部门对哮喘治疗的重视，更好地控制和管理哮喘患者，进一步提高患者生活质量。
　　随着哮喘患者增多，过敏性鼻炎的发病率亦较前明显增多，影响到至少10％～25％的人口，有研究报告其发病率可达40％。为此，世界卫生组织在2001年即召开了关于过敏性鼻炎的处理和预防的工作会议，并出版了“过敏性鼻炎的处理及其对哮喘影响（ARIA）”一书，同时还出版了“过敏性鼻炎的处理及其对哮喘的影响”的手册，作为全球医务人员的指导性文件。然而，目前我国大部分医院尚未设立变态反应科，医务工作者对支气管哮喘的防治做了大量工作，但对过敏性鼻炎的认识依然不够。针对这种现状，我国卫生部将我国今年世界哮喘日的主题定义为“重视哮喘，认识过敏性鼻炎”，以期通过主题的宣传，提醒我国医务工作者和哮喘患者对合并的过敏性鼻炎同时进行诊治。 


哮喘有同伙——过敏性鼻炎
首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科教授 韩德民

　　过敏性鼻炎（医学上称变应性鼻炎）和哮喘都属于严重影响人类生活质量的变态反应性疾病。二者的患病率在全球范围内均呈逐年增加的趋势，且变应性鼻炎的患病率远高于哮喘。以往认为变应性鼻炎和哮喘是两种独立的疾病。变应性鼻炎归属于耳鼻喉科疾病，哮喘则由呼吸内科医生诊治。近年来，越来越多的研究结果证实：变应性鼻炎和哮喘是同一气道内的同一种持续性炎性疾病。美国的Gross－man更明确提出“同一气道，同一疾病”的观点，以强调上下呼吸道疾病整体性的重要性。变应性鼻炎和哮喘的密切关系主要体现在三个方面。
　　流行病学
已有流行病学资料表明，变应性鼻炎的患者中哮喘的发生率为20％～38％，明显高于普通人群的2％～5％。反过来，哮喘患者中变应性鼻炎的发生率为78％，也远高于一般人群的5％～20％。且两种疾病的伴发现象在低于18岁的青少年中更为常见，其中绝大多数（43％～64％）表现为先发生变应性鼻炎，随后发生哮喘；较少数（21％～25％）表现为二病同时发生。
　　发病机理
变应性鼻炎和哮喘在免疫学发病机制上非常相近，致敏原可分别在上、下呼吸道激发相似的组织病理学反应。如鼻腔和支气管黏膜均有大量表达Th2细胞因子的辅助性T细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞浸润，同时在上、下呼吸道引发相似的炎性反应过程。对患者进行鼻部变应原激发试验后，下呼吸道黏膜中嗜酸性粒细胞浸润也会增加，表明局部黏膜的变应性炎症反应可能在其他部位产生相似的反应。变应性鼻炎和哮喘的联系机制目前尚未完全阐明，也是研究的热点问题之一，可能的联系机制包括以下几点：
　　呼吸方式的改变：鼻腔是呼吸道的起点和门户，鼻黏膜生理功能的正常维系对下呼吸道的保护意义重大。当变应性鼻炎患者鼻黏膜接触致敏原后，鼻塞等症状导致经鼻呼吸改为经口呼吸，这一改变的后果是干冷空气和各种变应原直达下呼吸道，从而增加了哮喘的可能性。
　　由鼻部释放的炎性介质产生全身性作用而导致肺部反应。变应性炎症的鼻黏膜释放炎性介质和细胞因子进入全身血液循环，引起循环中免疫细胞的活化，同时上调血管中黏附分子的表达。从而使炎症细胞穿过血管，浸润于肺部，引发肺部炎症。
　　鼻腔炎性分泌物吸入下呼吸道。有研究发现，后鼻滴漏的炎性分泌物被吸入下呼吸道会使支气管的反应性增高，易引发哮喘。尤其是在睡眠期间，该现象尤为明显。这可能是导致部分哮喘病人常常夜间发作的重要机制之一。
　　鼻—肺反射：鼻黏膜和肺—支气管黏膜之间存在着微妙的神经纤维联系。鼻黏膜受到的许多非特异性刺激可对支气管的张力发生影响。用致敏原刺激变应性鼻炎患者的鼻腔，可使其支气管的敏感性增加；同样，肺部吸入变应原也可引起变应性鼻炎的症状。
　　治疗原则
变应性鼻炎是导致成人哮喘的高危因素之一，明确二者在发病机制方面联系的主要临床意义在于，通过治疗变应性鼻炎可减轻哮喘的症状、降低哮喘的发病率。而且，在治疗原则上，二者亦有相通之处，如皮质类固醇和抗白三烯药物、避免接触致敏原和免疫疗法都同样适用。
　　鉴于变应性鼻炎与哮喘的密切相关性，WHO在2001年发表了“变应性鼻炎及其对哮喘的影响（ARIA）”一文，作为世界卫生组织推荐的变应性鼻炎临床评估和治疗参考标准。以引起耳鼻喉医生对哮喘以及呼吸科医生对变应性鼻炎的重视。
　　由此可见，尽管将变应性鼻炎和变应性哮喘简单地认为是一种疾病在不同部位的表现尚欠缺充分的理论依据，但二者在发病机制方面的关联性已得到广泛认同，两个领域的研究成果也常相互借鉴。明确二者的密切关系对于指导临床治疗意义重大：治疗哮喘的同时应该考虑到针对变应性鼻炎的治疗，治疗变应性鼻炎也应当与治疗哮喘一样，进行积极、有效的干预和治疗，并防止变应性鼻炎诱发或加重哮喘。



“长期教育”而后“良好控制”
北京大学人民医院呼吸科教授 何权瀛

　　实践表明，如果切实执行国内外制定的哮喘防治指南，完全可以有效地、全面地控制哮喘，达到GINA指南中提出的八项要求。然而，事实并不像我们所期望的那样。我国相当多哮喘患者的病情还不能实现GI－NA提出的目标。查找原因，除了某些不发达地区存在药品短缺外，一个最突出的问题就是哮喘患者用药依从性差。一方面，医生对于哮喘本质、应用糖皮质激素重要性、吸入疗法的优点了解得越来越深刻、全面；另一方面，患者对哮喘的认识水平仍旧停留在六十年代的水平，还总是幻想通过几种口服药或几针平喘药便可彻底根治哮喘，依然对吸入用药有顾虑，担心用久了会产生依赖性或成瘾。矛盾如此突出，究其原因，就是缺少一个重要环节：医、患缺少沟通和共识。为了避免上述医患脱节现象，使广大哮喘患者最大限度地享受现代医学技术所能产生的益处，对患者进行长期教育管理是一个行之有效的方法。
　　当哮喘患者初次就诊后，就应通过各种途径对其进行初级宣传、教育。教育的初级内容包括：
　　1.相信通过长期、规范的治疗，完全可以有效地控制哮喘。
　　2.了解可以诱发哮喘的各种因素，找出促（诱）发因素，以及避免诱因的方法。
　　3.简单了解哮喘的本质和发病机理，知道哮喘与肺炎、扁桃体炎不同，不需要应用抗菌药物治疗。
　　4.熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法。
　　5.了解峰流速仪的构造、使用方法，学会自行监测病情变化，并对结果进行评定，包括根据PEF水平设置的红黄绿三区的意义及PEF变异率计算方法，并鼓励记录哮喘日记。
　　6.会在哮喘发作时进行简单的紧急自我处理。
　　7.了解常用哮喘药物的特点、用法，知道哪些药物需要规则应用，哪些药物是按需应用，并了解各种药物的不良反应及如何减少、避免这些不良反应。
　　8.掌握定量雾化器（MDI）的正确使用方法。
　　9.医患联合制订初步治疗方案，并预约就诊。
　　10.认识哮喘恶化的征象及此时应采取的行动。
　　11.知道什么情况下应去医院就诊或者急诊。
　　12.了解心理因素在哮喘发病和治疗中的作用，掌握必要的心理调试技术。
　　初步教育后应对患者进行长期系统管理，定期强化有关哮喘规范治疗的内容，重点是MDI吸入技术以及落实环境控制措施，定期评估病情和治疗效果。其具体内容和注意事项包括：
　　1.鼓励医患建立伙伴关系，并认识到哮喘教育是一个持续不断的过程。
　　2.教会患者根据症状和肺功能监测结果（PEF）准确评价病情和疗效。
　　3.避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发。
　　4.制定长期管理的用药计划，并且教会患者根据病情及时调整治疗方案，制订发作期紧急处理方案，以及防止哮喘复发，保持长期稳定的方案。
　　5.建立长期定期随访和评估制度。
　　6.尽可能取得哮喘患者的家属以及朋友、领导、老师的支持。
　　7.哮喘教育要形式多样、讲求实效，尤其是与多种医疗实践结合在一起。
　　8.教育要注意个体化，并且遵照循序渐进原则，多次强化，逐渐深入。
　　9.将医生继续教育纳入哮喘教育计划内，不断提高内科医生对于哮喘的认识水平，及时更新知识，吸引鼓励更多的医生参与此项工作。
　　经过对哮喘患者长期管理，最终要达到的目标是：哮喘患者对防治措施有良好的依从性；尽可能控制、消除有关症状，包括夜间无症状；预防、控制哮喘发作，使到医院就诊的次数达到最低限度；肺功能尽可能接近正常水平；患者能参加正常活动，包括体育运动，将因病误工、误学时间减少到最低限度；少用或不用短效β2激动剂也能控制病情；药物不良反应发生率降至最低；尽量使哮喘患者不发生不可逆性气道阻塞；减少患者发生猝死的几率。
　　我们医院从1993年开始了对哮喘患者的宣传、教育和管理工作。从不定期举办哮喘患者学习班、联谊会，最后发展为每年定期举办大型的哮喘患者协会宣传教育活动。活动形式多样、生动活泼，既有讲座，又有咨询、患者经验介绍、知识竞赛等。在活动中我们一直注意抓住三个要点：抓疾病本质——反复不断地强化哮喘的本质是气道慢性炎症；抓基本用药——反复强化激素对控制哮喘具有重要作用的认识；抓病情监测——将检查和提高患者吸入技术、演练PEF测定方法贯穿于全部活动之中。在此基础上，我们于2001年先后成立了哮喘患者协会和慢性呼吸病宣教中心，指派一位医生专职向患者系统讲解吸入方法；介绍预防哮喘发作的技术；发展新会员；安排和落实随访工作。其后，2003年我们又建立了哮喘专病门诊，指派两名医师每周定时出诊。形成了哮喘专病门诊、慢病宣教中心、哮喘患者协会三位一体的科学防控系统。
　　2004年，我们对参加哮喘教育管理的128位患者进行了一次调查，并与亚太地区哮喘现状研究（AIRIAP）结果进行比较。结果显示，在哮喘的认识程度、治疗的依从性、治疗满意度、对医生的信任度等各个方面的结果均显著优于AIRIAP报告的平均水平，有些指标已达到或超过欧美地区。 


花粉年年飘 哮喘岁岁犯
北京中日友好医院呼吸科教授 林江涛

　　习惯上我们把过敏性鼻炎分为常年性过敏性鼻炎和季节性过敏性鼻炎两大类。但是实际上对哮喘病来说又何尝不是如此呢？在临床工作中会接触到相当多的哮喘病人有明显的季节性和地区性。人们常说“天有不测风云，人有旦夕灾病”，说明疾病是经常突然出现、不可预知的，但是对于那些季节性哮喘的病人来说并非如此，他们的病痛有明确的时间表，每年如期而至，又如期而退，这种奇怪的情况是怎样造成的呢？原来大多数的季节性哮喘的发病是由于吸入了当地特有的花粉致敏而造成的。花开花落有定时，因此哮喘病人的发作自然也就到期不误了。
　　对于花粉引起哮喘的问题在西方至少已有二百多年的研究历史了，但在我国直到1956年第一个变态反应科在北京协和医院正式成立后，医生们才发现在大量的哮喘病人中有相当多的患者每年从初秋开始打喷嚏、流清鼻涕、鼻眼红痒和哮喘憋气发作，病状持续到国庆节后就自然缓解，其发病规律与花粉过敏非常相符。随后经过深入的地区性花粉分析，病人家访直至最终的呼吸道敏感性激发试验，经过大约五年时间，终于发现原来北京地区的季节性哮喘是由本地的一种野生杂草——蒿属植物花粉引起的。蒿类植物是一种野生杂草，在北京郊区大量蔓生，秋季开花，风媒性花粉随风飘散。有过敏体质的人长期吸入后开始过敏，以致每年到了花粉季就出现种种症状。进一步调查发现，蒿属植物在我国北方包括东北、西北及华北地区均大量生长，因此，此类季节性哮喘和鼻炎病人在我国北方大量存在，其总患病率约为1％左右。近些年来我们还发现一些其他的致敏花粉如（草字去早加律）草、杉类等。
　　还有一个使我们担忧的问题，在北美有一种最主要的致敏花粉叫做豚草，在美国和加拿大，其花粉是最主要的致敏病因，发病人数以千万计。随着近年来国际物资的广泛交流，豚草已经入侵中国，初期出现在沿海一带，现在有逐渐向内地扩展的趋势。如果在原有致敏花粉的基础上再加上外来入侵花粉，若干年后中国的季节性哮喘和季节性鼻炎病人将会大量增多，这是非常值得关注的新动态。
　　花粉过敏性哮喘的防治必须结合此病的特点采取措施。首先要明确致敏花粉的品种，让病人尽量减少乃至避免接触。到了花粉季节，减少户外活动，尤其不能在郊外草木茸生的地区逗留；室内窗户不宜畅开，必要时可以安装空气过滤器，随时将进入室内的花粉滤去。如有条件亦可以易地疗养，以躲过当地的花粉季，譬如在北京发病的患者到了花粉季移居南方，往往车过武汉病情即已大见减轻，待到达广州时，病人已康复如初了。发病季节内的短期皮质激素和平喘药物治疗亦有助于症状的控制。对于那些病因明确的病人，采取致敏花粉的脱敏治疗也有很好的效果，其缺点是疗程较长，必须经过反复的药物注射才能逐渐见效，所以在症状发作期，还需配合一些对症药物的应用。
　　另一方面近年来大力提倡绿化祖国，但是对于绿化植株的选择缺乏严格的规则，少数地区甚至把蒿草选为绿化的草种，大面积种植，现已发现有个别地区引发了当地一批新的花粉性哮喘病人的出现。此外结合豚草入侵我国的惨痛教训，应加强入口物资的港检水平，尤其对于农作物的进口，应严防有害杂草草籽的混入。所以，预防花粉性哮喘的工作，已经不限于医务部门，还有赖于政府、农林、绿化、港检等部门的协同配合。中国医学科学院北京协和医院教授叶世泰

分期、分级都有新标准
　　2002年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组参照《全球哮喘防治创议》（GINA）文件，结合我国实际情况，重新修订了我国的《支气管哮喘防治指南》（以下简称《指南》），对我国的哮喘防治工作再次起到了积极的推动作用。

　　首次提出“缓解期”
　　《指南》首次将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。在国外众多的哮喘专著和指南性文件中均未提到过“缓解期”这一概念，但根据我们在哮喘防治工作中的体会，认为哮喘“缓解期”确实存在，只是长短不一，短者数周、数月，长者则可达数年甚至十多年。另外，确定“缓解期”这一概念对医患双方树立战胜疾病的信心也非常有益。
　　缓解期的定义为：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。但目前这一定义尚缺乏足够的理论依据，主要原因是：现有哮喘患者较少有肺功能检查资料，无法判定“是否恢复到急性发作前水平”；“维持4周以上”尚缺乏循证医学或实验医学依据；没有考虑到药物治疗的因素。因此目前定义的缓解期，只能称为“临床缓解期”，即虽然症状、体征消失，呼吸生理学指标恢复到急性发作前水平，但气道高反应性仍持续存在。近期我国学者也提出，国际上“完全控制”（totalcontrol）概念，与我国的“缓解期”有一定近似之处。因此，笔者建议，临床缓解期的定义应为：症状、体征消失（包括日间和夜间），不需要按需使用β2激动剂，肺功能（包括峰流速变异率）恢复到急性发作期前水平，无运动受限，无需增加哮喘治疗药物或药物减至最少，并维持8周以上。

　　“治疗前”另立门户
在“病情严重程度分级”上，GINA和我国《指南》均分为治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时三个部分。在以前的病情严重程度分级上，没有将治疗前和治疗期间分开，造成了治疗上的盲目性。将它们区分对待的主要目的在于避免对病情的低估，并指导正确使用分级治疗。
　　治疗前是指新发生的哮喘患者和既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患者。病情严重程度根据症状频度、夜间哮喘的频度、对活动和睡眠的影响、肺功能的影响等方面进行判断。判断为相应级别后，采取相应级别的治疗，这是哮喘的最初始治疗。初始治疗的疗效可通过分级治疗期间的病情严重程度来判断，然后调整治疗方案。这样保证了在病情判断和治疗上的延续性。
　　治疗期间的分级是指当患者已经处于规范化分级治疗期间，根据临床表现和目前每日治疗方案的级别综合判断。例如，患者目前按照轻度持续（第2级）接受治疗，经过治疗后患者的症状和肺功能仍为轻度持续（第2级），说明目前的治疗级别不足以控制病情，应该升级治疗。换句话说，病情严重程度应为中度持续（第3级），治疗上应采用中度持续（第3级）的治疗方案。
　　哮喘急性发作程度轻重不一，只有对病情做出正确评估才能及时有效地进行紧急治疗。在《指南》中，急性发作时病情严重程度的分级，以及相应的治疗方案和流程，首次以流程图形式出现，便于提示哮喘急性发作时的处理步骤。在处理中，提倡建立病情评估和标准化的治疗模式，即初始病情评估后，采用初始治疗。在初始治疗的第1个小时，每20分钟吸入一个标准剂量的短效β2激动剂，并再次评估采取相应治疗。如为中度以上发作，应联合吸入短效β2激动剂和抗胆碱药物，1～3小时后再判断病情。鉴于国内绝大多数医院并没有采用这种病情评估和标准化治疗模式，目前国内正准备组织一项多中心临床研究，以评价病情评估和治疗模式的可行性和临床疗效。



儿童哮喘防治概况
首都儿科研究所哮喘防治中心教授 陈育智

　　过敏性疾病（主要包括哮喘、变应性鼻炎）是近年来十分引人关注的全球公共健康问题，也是儿童期最常见的慢性疾病。1988～1990年我国0～14岁儿童患病率为0.11％～2.03％。到2000年已经上升到1.54％。且人口密度高的重庆、上海明显高于其他城市，其累计患病率分别为4.63％和4.52％。北京市1990～2000年，儿童哮喘患病率从0.78％上升到2.06％，增加了1.6倍。各年龄发病率除小于3岁者均有上升趋势，其中7～14岁年龄组哮喘的患病率有显著增加。以呼吸道感染和过敏为诱因的哮喘发作占94.62％。家庭成员因孩子哮喘发病致使工作受影响的占95.4％。婴幼儿和儿童哮喘诊断与调查时的诊断符合率为2/3。有16.0％在既往诊治中从未考虑喘息问题，而50％的哮喘患儿在发病后3年才得到正确诊断。可见，儿童哮喘的早期诊断及恰当治疗仍是当前迫切需要解决的问题，为此中国哮喘网今年特意增加了儿童专栏。
　　我国于2003年第三次修改了婴幼儿哮喘诊断标准。一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为急性呼吸道感染、支气管炎或肺炎，给予抗生素或镇咳药物治疗无效。此时给予抗哮喘药物治疗是有效的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘。如果患儿反复地“感冒”发展到下呼吸道，持续10天以上，或使用抗哮喘药物治疗后好转，则应考虑哮喘。对婴幼儿哮喘诊治过程中，应特别注意排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性气道畸形等可引起喘息、气促和胸闷的疾病。在治疗方面也有了一些新的变化，临床上已经在给予吸入或口服抗变态反应炎症药物、支气管舒张药物以及新型白三烯调节剂和抗组胺药早期干预，并取得一定疗效。这些干预药物正在逐步替代大量静脉抗生素及激素的应用，为今后婴幼儿期哮喘的治疗提供了方案，其疗效有待进一步评估。
　　对哮喘的管理教育至为重要，在这方面我国已经取得了初步的成绩，但还远远达不到WHO的要求。近期亚太地区哮喘现状研究调查（AIRIAP）显示，上海、北京、广州405例哮喘患者的控制情况是不够满意的，在1年内，有33％的患者要看急诊，16％曾住院，25％仍有缺勤或缺课，42％从来未作过肺功能监测。大城市的情况如此，基层者情况则更差，目前全国获得正规治疗的患者仅占哮喘患者人数的2％左右。故此，应该继续大力推广哮喘管理和教育方案。我国有近3000万哮喘患者，其中有儿童1000万左右。2002年卫生部关于开展第二轮面向农村及基层推广适宜技术十年百项计划中有关儿童哮喘早期诊断及规范化治疗的推广应用，将对基层医院开展哮喘的群防群治起到很大推进作用。近几年，我们已把哮喘普及知识培训到学校老师和社区医生。美国密西根大学公共卫生学院NoreenClark教授将哮喘基本知识及培训内容推广到6～12岁的在校儿童。这提示我们，将哮喘的基本知识广泛地普及到学校或社区可以为我国哮喘防治工作开辟新的途径。
　　此外，研究表明中国内地和香港、亚太地区儿童哮喘发病率差异甚大，在内地城乡之间差别也很明显。为更好地探索哮喘患病率不断上升的原因，应加强内地与港台之间的交流与合作，加强对哮喘危险因素的研究。
　　2005年哮喘日的主题是：重视哮喘，认识过敏性鼻炎。在我国儿童的哮喘防治中，应加强与成人呼吸科、变态反应科及五官科的合作，把哮喘、变应性鼻炎及鼻窦炎共同管理，这将提高哮喘尤其是部分难治性哮喘的防治效果

你朋友患的是支气管哮喘。
支气管哮喘，是一种过敏性疾患，其过敏原多种多样，如气候，花粉，尘埃及某些化学物质等。要除根，必须进行脱敏治疗。我建议你：
北方的去北京协和医院；南方的去上海中山医院，作过敏原检查后，再作脱敏治疗。 

哮喘是种慢性气道炎症。从你提供的情况看平喘药已经失去作用。建议用抗炎药，肾上腺糖皮质激素。最好上医院