治疗方案： 1.治疗原则 子宫内膜不典型增生的治疗首先要明确诊断查清不典型增生的原因是否有多囊卵巢、卵巢功能性肿瘤或其他内分泌功能紊乱等有上述任何情况者应作针对性的治疗同时对子宫内膜不典型增生即可开始对症治疗采用药物治疗或手术治疗这两种治疗方案的选择应根据年龄、内膜增生的类型、对生育的要求等而有不同的处理方案 年轻切盼生育者要防止过分诊断过分处理内膜增生这一组病变的过分诊断为腺癌以至过分处理并非罕见诊断未能肯定即切除其子宫将是非常错误的在临床实践中这种错误却不乏其例如果病理医师并不知道患者有生育要求临床医师也未加强调则误诊误治的情况可能在所难免所以对于年轻未育妇女内膜活检的诊断如发现有可疑应有多位专家会诊在旧能的范围内明确内膜增生或内膜腺癌的鉴别诊断 ①子宫内膜单纯增生及复杂增生： A.年轻患者：多为不排卵性功血应测基础体温确为单相不排卵者可采用促排卵治疗 B.生殖期：一般刮宫一次即可控制出血如刮宫后仍有出血应行宫腔镜检及B 超以除外黏膜下肌瘤或其他器质性病变生殖期也可能有不育并临床表现为不排卵的多囊卵巢综合征者则按多囊卵巢综合征治疗 ②内膜不典型增生： 年轻或生殖期盼生育者：药物治疗不典型增生是潜在恶性的癌前病变如果不治疗20%将发展癌但癌发生在年轻患者较为少见而且对年轻及生殖期患者药物治疗效果好故可选择药物治疗以保留生育机能 2.药物治疗(1)促排卵药物：促排卵药物有舒经酚及绒促性素一般多用于子宫内膜轻度不典型增生患者氯米酚用量50～100mg1 次d周期第5～9 天服用必要时用药期也可延长2～3 天(2)孕激素类药物：孕激素类药物可以抑制雌激素引起的子宫内膜增生其作用机制：①通过下丘脑及垂体而抑制排卵及垂体促性腺激素的分泌使血清E2 水平下降相当于早滤泡期②减少子宫内膜的雌激素核受体水平③抑制子宫内膜DNA 合成④增加雌二醇脱氢酶及异柠檬酸脱氢酶活性从而增加雌二醇向雌酮等活性较弱的雌激素转化常用的孕激素有黄体酮、己酸羟孕酮、甲羟孕酮(安宫黄体酮)和醋甲孕酮用药方法及用药剂量根据内膜不典型增生的程度不同而有区别轻度不典型增生可以黄体酮30mg 肌注周期第18 天或20 天开始共用药5～7 天使内膜转化为分泌期以后彻退出血行经时使增生的内膜脱落中度或重度不典型增生者不取周期性用药方法而连续性应用各作者所报道的激素用量不一致甲羟孕酮(安宫黄体酮)剂量小者仅有10～30mgd剂量大者为200～800mgd醋甲孕酮40～160mgd、己酸羟孕酮125mg隔天1 次必须坚持持续用药断断续续的间隔用药将极大的影响效果(3)达那唑是一种乙炔基睾丸酮(ethinyl-testosterone)的衍生物是治疗内膜异位症的常用药物对子宫内膜有较强的抗增殖作用以200mgd 的剂量治疗3 个月对子宫内膜增生有明显效果(4)棉酚是我国用来治疗子宫内膜增生性功能性子宫出血及子宫内膜异位症的有效药物其作用机制是抑制卵巢而且对子宫内膜也有特异的抑制作用治疗后内膜病理形态呈高度萎缩超微结构有明显退性变北京协和医院用棉酚治疗内膜不典型增生已观察到初步效果有1 例不典型增生用舒经酚后内膜不典型增生有所好转但仍有反复用棉酚治疗8 个月内膜萎缩以后很快受孕顺产一男孩(5)GnRH 促效剂先导致血液促性腺激素水平大幅度升高继之垂体中促性腺激素库存衰竭而抑制垂体使雌二醇水平降至绝经后水平故也可用于子宫内膜不典型增生以上诸药均以三个月为一疗程每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查根据对药物的反应或停止治疗或对药物的剂量酌量增减治疗期限不一致3 个月、6 个月、9 个月、12 个月不等平均9 个月其区别与发病的潜在病因的轻重有关可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限3.药物治疗过程中的病情监测 在药物治疗时必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测(1)病情的监测可指导用药方案：有些内膜不典型增生的年轻患者其不排卵或黄体不足等现象是由于下丘脑垂体卵巢轴中某些环节有所欠缺或不平衡这种情况多延续很长时间北京协和医院有些病例病程长达8 年、10 年及15 年不等经过治疗后排卵功能及增生的内膜虽然会有所好转甚至有些不育的病例得以受孕生育但停药后又复不正常经屡次刮宫内膜均有不典型增生表现需要阶段性或经年累月的长期不断的治疗坚持长期药物治疗尚有预防癌变的作用在这漫长的过程中药物剂量及用药期限的选择必须有所遵循一般用药3 个月为一疗程每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查以监测药物反应作为用药的根据如果用药效果好内膜腺体将表现分泌期或萎缩性改变间质细胞蜕膜样变以及鳞状上皮化生内膜既已转化正常即可停用孕激素类药物对于不育患者立刻换用促排卵药物增加受孕机会如果内膜对药物反应不好需加大药物剂量继续治疗忽略了对药物反应的监测有可能治疗过分或治疗不足(2)病情的监测可协助鉴别诊断内膜不典型增生与高分化腺癌：子宫内膜癌与内膜不典型增生虽然在组织病理形态上各有其特点但重度不典型增生与高分化腺癌的鉴别单凭刮宫所取内膜的病检结果有时很难做出正确判断而这两种情况对药物治疗反应会有所不同可作为鉴别诊断的参考(3)病情的监测可以及早发现顽固性病例并注意癌变：内膜不典型增生的癌变率虽然仅仅10%～15%左右但对于长期不愈的顽固型病例更应提高警惕及早发现及早处理4.药物疗效 Lindahl(1990)报道89 例子宫内膜增生经大剂量孕激素治疗后96.7%内膜恢复正常药物治疗内膜不典型增生及高分化腺癌的病变消失率见表4孕激素治疗后内膜病变的消失率以孕激素治疗不典型增生的反应较好病变消失率可达70%～94%高分化癌的反应较差；但其病变消失率亦可达60%～75%5.孕激素治疗后的妊娠 孕激素治疗后当内膜有好转而停用孕激素后应及时考虑促排卵或其他医疗技术助孕防止内膜增生或高分化癌再度复发据表4 所示的6 组病例治疗后均有受孕分娩的报道Kimmig(1995)与Keike 曾各报道以孕激素治疗内膜高分化癌后行试管婴儿或配子种植助孕而成功受孕其中1 例并为三胎分娩Kurman 组(1985)40 岁以下患者经治疗后25%有足月分娩北京协和医院治疗后有8 例妊娠占保留子宫的30%内膜增生的严重程度对受孕率有一定的影响复合增生者受孕成功率高轻度不典型增生次之中度不典型增生及重度不典型增生受孕率较低
