腹膜疾病腹膜疾病可致腹水的病因主要由腹膜的炎症和腹膜的肿瘤腹膜的炎症肝腹水渗出性结核性腹膜炎 结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染有报道l／以上的结核性腹膜炎并发腹水称为渗出性结核性腹膜炎或腹水型结核性腹膜炎多见于青少年或青壮年女性多于男性主要临床表现为发烧盗汗食欲缺乏腹痛腹胀有腹壁柔韧感或有肿块渗出性结核性腹膜炎的诊断主要是依靠临床表现和腹水检查腹水检查：腹水为草黄色渗出液静置后自然凝固少数呈淡血性偶见乳糜性相对密度般超过. 蛋白含量在g／L以上白细胞计数在 ． XI／L以上以单核细胞为主因低蛋白血症或在合并肝硬化时腹水的性质可接近漏出液须结合临床全面分析腹水的葡萄糖结核性腹膜炎诊断参考标准：①青少年或青壮年患者尤其是女性过去有结核病史伴有其他器官结核病证据；②不明原因的发热达周以上伴倦怠盗汗腹胀腹痛腹泻等症状；③腹部检查有压痛腹壁柔韧腹水或腹块；④白细胞计数与分类在正常范围内或轻度增高腹水力渗出性；⑤腹部B超发现腹内粘连腹水不规则的液平或炎性包块；⑤腹平片及胃肠道钡剂造影可发现散在钙斑肠梗阻及肠粘连肠结核腹水肠腔包块或小肠结肠瘦；①腹水动物接种可得阳性结果腹水培养阳性率低；③腹腔镜检查可见渗出粘连粟粒状结节或其他结核病变腹膜活检可证实诊断；②足量的抗结核药物治疗－周疗效明显具备上述l－项中之项如能除外腹腔内肿瘤或腹膜转移癌可诊断具备~项中之即可确诊以腹水为主要表现者应与肝硬化慢性肾炎尤其应与肝硬化合并结核性腹膜炎相鉴别腹水比较顽固者须与缩窄性心包炎肝静脉阻塞综合征及慢性胰源性腹水鉴别如为血性应与腹膜恶性肿瘤相鉴别胰源性腹水 在胰腺疾病时下列情况可发生腹水急性胰腺炎尤其是出血坏死性胰腺炎常伴有少量腹水系化学性炎症所致；慢性胰腺炎；胰腺癌；胰腺疾病伴有肝硬化急性胰腺炎并发腹水常有急性胰腺炎的症状腹水为自限性随着胰腺炎的消退消失本节所指的胰源性腹水系指慢性胰腺疾病时由于胰管破裂而导致的腹水腹水量大富含淀粉酶发病机理：胰源性腹水主要见于酒精所致的慢性胰腺炎有人报道／的患者与酒精有关其次为创伤胰源性腹水的形成是由于胰管破裂胰液漏人小网膜囊或游离于腹腔的后果胰源性腹水通常澄清呈淡黄色偶呈乳糜状或血性腹水中淀粉酶几乎全部升高般可达数千单位腹水中清蛋白浓度大于 g／L营养不良者腹水清蛋白可不高常伴低蛋白血症诊断：血清淀粉酶增高腹水淀粉酶增高和腹水蛋白含量增加为本病的联征是诊断本病的重要依据内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）可显示胰液从胰管漏人腹腔既是诊断的重要手段也为手术提供正确定位本病主要与肝硬化腹膜癌胰腺癌等病相鉴另肺吸虫病性腹膜炎 肺吸虫幼虫可侵 人腹膜而引起渗出性腹膜炎临床上可有腹痛腹水等症状应注意与结核性腹膜炎相鉴别鉴别要点有：①腹膜肺吸虫病患者均有相应的流行病学史；②肺吸虫病痰多呈铁锈色痰内可发现肺吸虫卵；③肺X线检查可发现由多个圆形或椭圆形小空泡组成的囊状阴影；④腹膜炎症较急常在数日内自愈播散性系统性红斑狼疮并发腹膜炎播散性系统性红斑狼疮uLE）并发腹膜炎时可产生腹水腹水呈浆液性渗出液量般不多系统性红斑狼疮系全身性疾病有典型的皮肤改变关节炎肾脏损害以及特异的免疫学检查帕抗核抗体抗dsDNA抗Sin抗体阳性） 可帮助鉴别胆固醇性腹膜炎 胆固醇性腹膜炎为少见疾病病因可能与结核有关患者多数有较长的病史积液长期积聚于腹腔未被吸收以致大量胆固醇结晶出现与其他疾病的鉴别要点有：①腹水呈黄色淡黄色或褐色混浊可见浮游发亮的结晶；②相对密度高多在．－．之间；③部蛋白定性试验（Rala试验）阳性；④镜下可见大量扁平长方形或棱形的胆固醇结晶体；⑤白细胞多在 ．l－． X／L之间；③普通细菌培养与结核菌培养均阴性；①血清胆固醇显著增高肉芽肿性腹膜炎本病主要由滑石粉和玉米淀粉污染腹膜引起其他的病因有结节病克罗恩病寄生虫霉菌等但均少见滑石粉或淀粉用于润滑外科医生的双手便于戴手套如不慎未洗净手术时可污染腹膜以后发生异物反应形成肉芽肿性腹膜炎腹膜充满小结节粘连和腹水常在术后－周发病发生率约为．％表现为腹胀腹痛腹部触痛发热恶心和呕吐有少量腹水约有 ％的患者发生肠梗阻诊断主要依据有手术史．腹腔穿刺寻找含滑石粉或淀粉颗粒的吞噬细 胞糖衣肝 本病很少见病因尚不分清楚般认为是由毒力较弱的细菌引起的慢性浆膜结缔组织的慢性增生本病的特点是由于严重的慢性肝周围炎肝脏表面覆盖层厚而发亮的坚韧的纤维膜类似糖冻本病多见于中年早期可无症状晚期出现重度腹水及类似肝硬化腹水期的体征形成腹水的机理较复杂可能与腹膜的慢性炎症腹腔淋巴循环障碍／静脉高压及低蛋白血症有关本病腹水顽固但般无恶病质黄疽及上消化道出血腹水般为漏出液诊断较困难临床上有顽固性腹水般情况好除外其他疾病的可能性可考虑本病确诊需腹腔镜检查或手术探查嗜酸性粒细胞性腹膜炎 本病少见病因尚不分清楚可能为嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变侵及浆膜所致嗜酸性粒细胞性胃肠炎的病变主要为激膜层及部膜下层有的可侵及浆膜下形成腹膜炎而出现腹水病理表现为浆膜增厚水肿嗜酸性粒细胞淋巴细胞和浆细胞浸润Iff床表现除腹水外症状及体征不明显有自发性缓解与周期性发作的倾向诊断：①腹水力渗出性腹水中有大量的嗜酸性粒细胞；②血中嗜酸性粒细胞增多；③本病为自限性疾病用肾上腺皮质激素治疗病情可很快缓解但易复发腹膜肿瘤腹膜转移癌，腹膜转移癌常为腹腔脏器癌的晚期表现可见于胃肝胰卵巢等脏器的癌瘤主要临床表现为原发癌的局部症状腹水弥漫性腹痛恶病质与体重减轻诊断要点：①腹水生长迅速多为血性可为漏出液或渗出液或称中间型腹水；②腹水中可找到癌细胞；③腹水的M活性较血清中的LDH活性为高腹膜间皮细胞瘤 原发性间皮细胞瘤起源于间皮的上皮细胞和间质细胞本病少见约 ％累及胸膜％累及腹膜本病原因与长期接触石棉有关诊断要点：①有长期接触石棉的历史；②多见于岁以上的男性；③临床上有腹痛腹胀腹部包块等症状；④％的患者有石棉肺；⑤CT检查示斑块状肿块的腹水；⑥腹水为血样腹水中透明质酸水平＞mg/L；①确诊有赖于腹腔镜和活检腹腔镜可见腹膜充满散在的结节和斑块腹膜假励液瘤 是种少见病也称假鼓液瘤性炎或假性积水特点为腹膜被大量的效蛋白所充填形成假性腹水是种相对良性疾病分类归人又胜还是恶性尚未肯定病因不分清楚主要来源于卵巢的新液性囊腺瘤或囊腺癌或阑尾新液囊肿卵巢的新液性囊腺病叨％－％为良性其次是来源于卵巢畸胎瘤卵巢纤维瘤子宫癌肠荡液腺瘤脐尿管囊肿的腺癌脐的新液样脐肠系膜囊肿以及胆总管癌诊断要点：①病程长腹部逐渐胀大但般健康情况良好与大量腹水不相称；②抽出液为胶冻样用组织化学方法检查为或蛋白；③腹腔镜检查或剖腹探查腹腔内充满透明的胶冻样均匀致的描液或是大量鼓液囊像成簇的葡萄附着在腹膜上肾脏病慢性肾炎肾病型及肾病综合征可出现大量的腹水腹水为漏出液临床上有高度水肿大量蛋白尿低蛋白血症及高胆固醇血症等般诊断不难肾病综合征（nephrotic syndromeNS）不是个独立的疾病而是多原因多因素包括下列表现的临床综合征：①大量蛋白尿（成人小时尿蛋白定量＞． g儿童＞ mg?d）②低蛋白血症（血清清蛋白 营养障碍性疾病各种原因引起的营养障碍可出现低蛋白血症及维生素B；缺乏症由此可产生腹水目前由于营养摄人不足引起的低蛋白血症已不多见多因胃肠道疾病！起的吸收不良或由于蛋白丢失性肠病等引起腹水般为漏出液低蛋白症被纠正以后腹水消失诊断并不困难主要是应找出原发病其他原因引起的腹水乳糜腹水乳糜在腹腔积聚称乳糜腹水乳糜腹水的原因服核病尤其是腹腔结核肿大的淋巴结群压迫或阻塞了胸导管及乳糜池所致腹腔腹膜后肿瘤普糜癌等压迫腹部外伤损伤淋巴管肝硬化真性细胞增多症等导致的门脉血姚成小肠梗阻引起的淋巴管坏死胰腺疾病丝虫病梅毒及其他肉芽肿性疾病以及先天性淋巴管的异常急性乳糜性腹膜炎少见临床表现呈典型的急腹症表现多数为慢性般无腹痛主要表现为腹部逐渐增大及下腹不适晚期可伴有皮肤损害（黄色瘤L淋巴性水肿阴囊渗出综合征等乳糜腹水有特殊外观诊断不难对乳糜腹水的诊断主要是鉴别乳糜腹水的鉴别及真假性乳糜液乳糜腹水的鉴别诊断如下 肝腹水乳糜腹水的诊断：①外观呈乳白色；②相对密度＊刀叫．呈碱性静置后分层上层呈乳状中间如水样下层为白色沉淀；③乙醚试验阳性苏丹皿脂肪染色呈阳性反应；④脂蛋白电泳可见宽而厚的乳糜微粒带；⑤红细胞及白细胞含量高；⑤腹水中甘油酯增加可形成乳糜腹水腹水中甘油酯＞.mmol/L(mg/dL).有人认为此为真性乳糜腹水的可靠标准。假性乳糜腹水的诊断：①外观混浊或呈云雾状相对密度OlllllolxL；⑤苏丹皿染色无脂肪球腹膜脏器恶性淋巴瘤。腹膜脏器的恶性淋巴瘤若压迫门静脉及其分支可出现腹水腹水为漏出液；肿瘤累及或压迫肠系膜静脉及淋巴道而产生腹水下肢水肿及腹水可为乳糜性腹水本病的平均发病年龄较腹膜癌约早年多有不同程度的发热呈不规则型或弛张型热消瘦表浅淋巴结肿大及腹腔肿块临床诊断困难误诊率很高常被误诊为结核性腹膜炎本病的确诊常需在腹水中发现肿瘤细胞或病理组织学检查。甲状腺功能减退。各种原因引起的甲状腺功能减退症由于部多糖的沉积可产生新液性水肿及浆膜腔积液而出现腹水临床上可有表情淡漠面色苍白毛发脱落皮肤干燥等症状本病的诊断要点有：①上述临床表现；②TT水平降低；③甲状腺ISll升高下丘脑或垂体性nH减低或正常须做促甲状腺素释放激素（？fill）试验阳性为下丘脑性阴性为垂体性腹水常误诊为结核性腹膜炎周围水肿明显应与肾病综合征鉴别般说诊断与鉴别诊断不难。
