子宫肉瘤是少见的女性生殖系统恶性肿瘤, 在女性人群中发病率为1.23～1.70/100 000［1,2］，约占子宫恶性肿瘤的3.0%～5.0%。常见的病理类型有3种: 子宫平滑肌肉瘤,占41.0%；子宫恶性中胚叶混合瘤(子宫恶性苗勒管混合瘤),占35.0%；子宫内膜间质肉瘤,占16.0%；其他少见病理类型有:子宫血管肉瘤,子宫横纹肌肉瘤等,占2.6%；未分类者占5.4%［1］。由于子宫肉瘤病例少见,病理类型多样,对治疗的反应不一，因此，对子宫肉瘤的治疗存在较多争议。近年有的学者在子宫肉瘤的治疗方面，尤其是手术范围及化学治疗（化疗）方面作出了一些新的尝试。现将子宫肉瘤的诊断治疗和预后方面的现状及新进展综述如下。
一、诊断
1.发病原因：子宫肉瘤病因不明。 Olah等［2］认为，盆腔放射治疗(放疗)史可能与子宫肉瘤发病有一定关系，以子宫恶性苗勒管混合瘤为著。同时认为，在少育未育人群中，子宫肉瘤发病率高于正常人群。近年来,关于子宫肉瘤癌基因和抑癌基因方面的研究日益受到重视。Akihiko等［3］发现，12例子宫肉瘤标本中6例有mdm-2和p53基因表达异常。这种发现支持了mdm-2基因扩增能使细胞逃离p53基因的抑制而过度生长导致肿瘤发生的假说，但因病例较少,尚有待于进一步研究。
2.诊断：子宫肉瘤可发生于任何年龄,多见于绝经前后50岁左右的妇女［4］。早期子宫肉瘤可无明显症状和体征，但病情发展迅速。Olah等［2］报道，318例子宫肉瘤患者中，77.2%在症状发生后的6个月内就诊，9.1%在6～12个月内就诊，13.7%在1年以后就诊。一般认为，如果子宫肌瘤生长迅速,应怀疑有无肉瘤的可能。但William等［5］认为，在因子宫肌瘤生长迅速而手术的患者中,子宫肉瘤的发生率是非常低的(0.3%)。因此，对这类患者术中应注意剖视标本,必要时送冰冻切片以辅助诊断。Piura等［6］总结了36例子宫肉瘤,结果发现，76.0%可通过术前行诊断性刮宫而确诊,但仅限于来源于子宫内膜的内膜间质肉瘤和恶性中胚叶混合瘤，对来源于子宫肌层的平滑肌肉瘤很难通过行诊断性刮宫术确诊。
二、治疗
由于子宫肉瘤的病理类型较多,每种类型对化疗及放疗敏感性不同,且子宫肉瘤有局部复发和早期发生远处转移的倾向,给临床治疗带来困难,且因病例数较少,故一直无成熟的治疗方案。综合文献,子宫肉瘤的治疗应是以手术治疗为主,辅以放疗、化疗及激素治疗的综合治疗。
1.手术治疗：手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围，病理分期、类型及分化程度，以决定下一步治疗方案。以往手术范围倾向于行全子宫+双侧附件切除术，如子宫颈肉瘤或肉瘤已侵犯子宫颈，则行广泛性全子宫切除术,同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术［4］。目前，倾向于扩大手术范围,行全子宫+双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术。原因可能为:(1)绝大多数子宫肉瘤对放疗、化疗敏感性较差，故手术时应尽量切净；(2)子宫肉瘤早期即可有淋巴及血行播散,故早期子宫肉瘤的手术也应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术［7］；(3)大网膜为子宫肉瘤的常见转移部位，白萍等［8］对15例子宫肉瘤行大网膜切除术,发现4例有转移,故认为手术时应同时行大网膜切除术；(4)行淋巴结清扫术有助于明确病变范围,指导术后进一步治疗［9］。因此，子宫肉瘤的手术有向肿瘤细胞减灭术的方向发展的可能,除彻底切除病灶外,更强调准确的手术病理分期对治疗和预后的指导意义。
2.放疗：尽管有学者认为，局部放疗和化疗未能改善患者的预后［1,8，10］。但子宫肉瘤易复发、转移,因此，单纯手术显然是不够的。Francis等［9］报道，21.0%的子宫恶性中胚叶混合瘤和14.0%的子宫平滑肌肉瘤的复发部位首先是盆腔，故盆腔的局部放疗可以减少复发率。Hoffman等［11］对54例子宫肉瘤进行了回顾性分析，认为放疗能延长患者的复发时间,尤其是高危因素存在时,如晚期子宫肉瘤,即病理分化程度为II～III级的子宫平滑肌肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。Moskovic等［7］对17例术后给予大剂量放疗的子宫肉瘤患者进行研究发现，其复发时间延长、生存率提高。因此认为，术后大剂量的放疗(累积剂量60 Gy)可以延长患者复发时间,建议对子宫肉瘤患者应采取综合的治疗方案。也可以行术中放疗,以减少术后大剂量放疗引起的肠道并发症。子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤对放疗敏感性较子宫平滑肌肉瘤强［4］。
3.化疗：大多数子宫肉瘤对化疗敏感性较差,但子宫肉瘤远处转移的特点使化疗成为不可缺少的治疗手段。即使子宫肉瘤的化疗尚处于摸索阶段,多用于晚期及进展期、复手术尽可能切净了病灶,放疗也抑制了局部复发,但子宫肉瘤的亚临床转移及盆腔外扩散只有依赖全身化疗。目前，对发期的肿瘤。已用于临床的化疗方案及其疗效［12-20］，见表1。（1）早期子宫肉瘤的化疗：目前有的学者认为，早期(I～II期)子宫肉瘤应进行化疗,原因可能是早期子宫肉瘤患者手术时已有相当比例存在亚临床转移,术后系统的化疗可提高生存率［14］。但化疗效果的报道各不相同。也有的学者认为，对早期肉瘤的化疗并没有改善患者的长期生存率［18］。故对早期肉瘤是否需化疗有待进一步探讨。（2）晚期及进展期的子宫肉瘤的化疗：70年代，Edward等［17］用VAC(VCR、放射菌素D、CTX）方案对晚期及进展期的子宫肉瘤进行化疗,取得一定疗效。目前,对于晚期子宫恶性中胚叶混合瘤多采用以DDP为主的联合化疗,如PAD(DDP、ADM、DTIC）方案［20］。也有报道用IFO单药化疗配合使用美司那治疗晚期及进展期的子宫肉瘤,取得了一定疗效［15，19］。最近,美国妇科肿瘤协作组（GOG)使用HED (羟基脲、DTIC、VP16)及IA（IFO、美司那、柔红霉素）方案对子宫平滑肌肉瘤进行了前瞻性临床研究,以期找出更新的治疗方案。对35例患者进行了IA方案的化疗发现，此方案反应率较高,初次治疗复发期子宫平滑肌肉瘤时的反应率为30.3%,但其毒性反应较大,48.6%患者发生3～4级粒细胞减少症,1例死于败血症［12］。对39例患者进行了HED方案化疗发现，HED方案反应率不如IA方案,仅为18.4%，但其毒性反应较小，此方案对复发的子宫平滑肌肉瘤有一定的疗效［13］。
表1 子宫肉瘤各化疗方案的用法、疗效及适应证
方案 药物组成 用量用法 疗程 反应率*(%) 适应证
PAD DDP 15mg/m2.d-1，第1～4天，静脉滴注 4周 33.3 晚期、复发期子
ADM 20mg/m2.d-1，第1～2天，静脉滴注 宫恶性中胚叶
DTIC 200mg/m2.d-1，第1～4天，静脉滴注 混合瘤［20］
IFO IFO 1.5g/m2.d-1，第1～5天，静脉滴注 4周 32.3 II期子宫恶性中
胚叶混合瘤［15］
美司那 0.3g/m2，用IFO后0、4、8h，静脉滴注 33.3 晚期子宫内膜间
质肉瘤［19］
HED 羟基脲 500mg，第1天，口服，每6h 1次 4周 18.4 复发期子宫平滑
DTIC 700mg/m2，第2天，静脉滴注 肌肉瘤［12］
VP16 100mg/m2.d-1，第2～4天，静脉滴注
IA IFO 5g/m2，24h，持续静脉滴注 3周 30.3 复发期子宫平
美司那 6g/m2，36h，持续静脉滴注 滑肌肉瘤［13］
柔红霉素 50mg/m2，用IFO前，静脉滴注
VAC VCR 1.5mg/m2.d-1，静脉滴注 每周1次， 28.9 晚期及进展期子
共10～12周
放线菌素D 0.5mg/d，第1～5天，静脉滴注 4周1次 宫肉瘤［17］
CTX 300mg/d，第1～5天，静脉滴注 4周1次
PD DDP 1mg/Kg，第1天，静脉滴注 4周 20.0 作为子宫肉瘤二
（或20mg/m2.d-1，第1～5天，静脉滴注） （或50.0） 线、三线
DTIC 200mg/m2.d-1，第1～5天，静脉滴注 方案［16］
CYVADIC VCR 1mg/m2.d-1，第1、4天，静脉滴注 4周 复发间隔2年 I期子宫肉瘤［14］
ADM 40mg/m2，第2天，静脉滴注 者为80.0；5
CTX 400mg/m2，第2天，静脉滴注 年者为65.0
DTIC 200mg/m2.d-1，第1～4天，静脉滴注
注：DDP：顺铂 ADM：阿霉素 CTX：环磷酰胺 DTIC：氮烯咪胺 IFO：异环磷酰胺 VCR：长春新碱 VP16：足叶乙甙
*反应率指完全缓解率和部分缓解率总和
4.激素治疗：某些子宫肉瘤的发生可能与雌激素有关,如低度恶性子宫内膜间质肉瘤［4］。Yung等［21］报道，对1例雌、孕激素受体阳性的低度恶性子宫内膜间质肉瘤患者进行孕激素治疗,取得一定效果。认为，患者对孕激素治疗有反应与其有雌、孕激素受体有关。由于病例数较少,目前孕激素治疗的效果有待进一步探讨。因孕激素治疗副作用小,可配合放疗、化疗应用,建议对低度恶性子宫内膜间质肉瘤患者进行雌、孕激素受体检查,阳性者给予大剂量孕激素治疗,以积累大量病例观察治疗效果。
三、预后及其影响因素
子宫肉瘤复发率高、预后差，5年生存率低,约为32.0%～64.5%［8,22］。Francis等［9］报道,子宫恶性苗勒管混合瘤复发率为53.0%,其中同源性肉瘤(都是梭形细胞肉瘤成分)为44.0%，异源性肉瘤(除梭形细胞肉瘤成分外,还有横纹肌肉瘤、成骨肉瘤、软骨肉瘤或脂肪肉瘤成分)为63.0%；子宫平滑肌肉瘤复发率为71.0%。影响复发率及预后的因素很多,可能与以下因素有关。
1.诊断时年龄:Aaron等［23］对62例子宫肉瘤患者进行了影响预后的多因素分析，结果发现，60岁以下患者平均生存42个月,而60岁以上患者平均生存15个月。故认为患者诊断时的年龄越大,预后越差。这一点已被大家公认。原因可能为(1)年龄越大,对手术及化疗、放疗的耐受性越差；(2)老年患者多合并内科疾病；(3)子宫恶性中胚叶混合瘤多发生于老年患者，其预后较子宫平滑肌肉瘤及子宫内膜间质肉瘤差［2］。(4)老年患者临床及病理分期较晚,Olah等［2］发现，绝经前患者81.7%为I期,而绝经后患者仅54.8%为I期。
2.手术病理分期:手术病理分期对预后有重要意义。Aaron等［23］总结62例子宫肉瘤的临床资料，结果发现，I、II、III、IV期子宫肉瘤患者平均生存时间分别为126、43、19、7个月。Piura等［6］总结了36例子宫肉瘤患者的临床资料,总5年生存率为32.0%,其中I期患者5年生存率为41.0%，而II～IV期患者为19.0%。故认为手术病理分期是影响预后的最重要的因素之一。
3.核异形性及核分裂相:子宫平滑肌肉瘤的复发间隔与核异形性及核分裂相有关。Francis等［9］报道：在10个高倍镜视野（HP）中，核分裂相<10的患者无复发；在核分裂相10～20/10HP患者中，3年复发率为61.0%；在核分裂相>20/10HP的患者中，3年复发率为79.0%, 核分裂相较少者生存时间较长。Aaron等［23］亦同意这一观点, 核分裂相>10/10HP者平均生存10个月, 核分裂相<10/10HP者平均生存75个月。
4.DNA指数:Aaron等［23］认为，DNA指数也是影响预后的重要因素之一。他们对42例子宫肉瘤进行DNA流式细胞学分析并同时统计其生存率，结果发现，二倍体肿瘤5年生存率为72.0%,而超二倍体和亚二倍体肿瘤平均生存时间只有12～18个月。Randi等［24］用同样方法研究48例子宫肉瘤DNA倍体与预后的关系,结果发现，非二倍体的预后较差,但与二倍体比较，差异无显著性（P>0.05）,作者认为这可能与病例数少有关。
5.其他:Francis等［9］报道，影响子宫恶性苗勒管混合瘤复发间隔的因素较多,如附件侵犯、淋巴结转移、肿瘤大小、淋巴血管间隙侵犯、病理分级、细胞类型、腹水癌细胞存在与否以及肿瘤侵犯子宫的深度等，这些因素都可能影响预后。另外,原发性子宫平滑肌肉瘤较继发者预后差；低度恶性子宫内膜间质肉瘤较高度恶性子宫内膜间质肉瘤预后好；子宫恶性中胚叶混合瘤预后最差。
