颅内及椎管内肿瘤 【概述】 1．原发性肿瘤：起源于头颅、椎管内各种组织结构，如颅骨、脑膜、脑组织、颅神经、脑血管、脑垂体、松果体、脉络丛、颅内结缔组织、胚胎残余组织、脊膜、脊神经、脊髓、脊髓血管及脂肪组织等；胶质瘤最多、脑膜瘤次之，再次为垂体腺瘤、神经纤维瘤、脑血管畸形等. 2．继发性肿瘤：转移瘤或侵入瘤等. 【发病率】 10~12/100000人口/年，仅次于胃、肺、子宫、乳腺、食道肿瘤，约占全身肿瘤2.5%.儿童期为7.5%. 1．年龄：可发生于任何年龄，成人多见. 2．性别：一般发病与性别无多大差异，但松果体瘤、多形性胶质母细胞瘤、血管网状细胞瘤、颅咽管瘤、转移瘤、神经鞘瘤和畸胎瘤等，男性稍高于女性（男：女＝3.2：1），而脑膜瘤则以女性发病率占优势（女：男＝1.2~1.5：1）. 3．发病年龄与肿瘤的好发部位及其病理性质有一定关系： ①儿童：小脑幕下中线部位，常见髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤、颅咽管瘤及松果体瘤等； ②成年：多发生于幕上，少数位于幕下，常见星形细胞瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤及听神经瘤等； ③老年：多位于大脑半球，以多形性胶质母细胞瘤、脑膜瘤或转移瘤等居多. 【分类】 1.按生长部位分类：依肿瘤生长在颅内结构的不同部位而定，如额、顶、枕、颞叶，小脑、脑干、丘脑、鞍区、脑室内、小脑脑桥角区等. 2.按病理学性质分：WHO（1995） 类型各自的类别 胶质细胞瘤星形细胞瘤（含多形性胶质母细胞瘤）、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤、髓母细胞瘤、脉络丛乳头状瘤（癌）、松果体细胞瘤、混合性胶质细胞瘤 脑膜瘤内皮细胞型、纤维型（纤维母细胞型）、混合型、砂粒型、血管瘤型、乳头型、间变性（恶性）脑膜瘤 垂体腺瘤a.无分泌性腺瘤；b.分泌性腺瘤：生长激素、催乳素、促肾上腺皮质激素、甲状腺刺激素、滤泡刺激素、黑色素刺激素细胞腺瘤；c.垂体腺癌；d.垂体细胞瘤 神经纤维瘤（含神经鞘瘤）听神经（鞘）瘤、3叉神经纤维瘤、舌咽神经瘤、副神经瘤等 先天性肿瘤颅咽管瘤、畸胎瘤、皮样或上皮样囊肿、拉赛克裂囊肿、胶样囊肿等 血管性肿瘤血管网状细胞瘤（血管母细胞瘤） 转移瘤与侵入瘤a.来自肺、胃肠道、乳腺、泌尿生殖系等癌瘤的脑转移；b.由鼻咽癌、巨细胞瘤、脊索瘤、软骨瘤等向颅内侵入 其他肿瘤浆细胞瘤、淋巴瘤、黑色素细胞瘤、肉瘤或不能分类的肿瘤等 胶质细胞瘤，临床上仍延用克诺汉（Kernohan）4级分类法：Ⅰ级：肿瘤细胞大小、形态、染色均匀一致，分化良好，属于良性，但临床病理发展趋于向恶性发展；Ⅱ级：部分瘤细胞大小不一，偶见瘤细胞分裂相，属低级别恶性肿瘤；Ⅲ级与Ⅳ级：瘤细胞分化不良，大小及形态不一，深染，核分裂相多，并可见瘤巨细胞，属高级别恶性肿瘤. 【病因】确切病因尚未完全清楚. 1.先天因素：胚胎发育过程中原始细胞或组织异位残留于颅腔内，在一定条件下又具备分化与增殖功能，可发展成为颅内先天性肿瘤.这类肿瘤生长缓慢，多属良性，常见有颅咽管瘤、脂肪瘤及胶样囊肿等. 2.遗传因素：人体基因缺陷或突变可形成颅内肿瘤.多发性神经纤维瘤属神经系统肿瘤遗传最具典型的代表，为常染色体显性遗传性肿瘤,约半数病人有家族病史.视网膜母细胞瘤系常染色体显性遗传方式传播，单发性病灶占3/4，具有体细胞的突变，约有12%~17%可传给子代；多灶性病变则有细胞的染色体改变，家庭中的其他子代成员很有可能易感，约50%~65%能传给子代. 3.物理因素： (1)创伤：一般认为，创伤可引起脑、脑膜瘢痕组织间变而成为肿瘤. (2)射线：研究发现，放射区域的细胞突变是肿瘤形成的基础.此类肿瘤以恶性为多. 4.化学因素：诱发的肿瘤可为胶质细胞瘤、脑膜瘤、肉瘤、垂体腺瘤和松果体瘤等. 5.生物学因素：常见的致瘤病毒有腺病毒、肉瘤病毒、脱氧核糖核酸病毒、核糖核酸病毒、多瘤病毒及猴空泡病毒等.这些病毒可诱发脑膜瘤、松果体瘤、肉瘤、星形细胞瘤、胶质母细胞瘤、室管膜瘤、脉络丛乳头状瘤和髓母细胞瘤等.病毒的致瘤机制是它们进入细胞后，在胞核内合成DNA时（即细胞的S期），迅速地依附并改变染色体的基因特性，使细胞增殖与分裂功能发生畸变而形成肿瘤. 【临床表现】 取决于脑瘤的部位、性质和肿瘤生长的速度，并与颅脑解剖与生理的特殊性相关. 发病多缓慢.首发症状可为颅内压增高或神经定位症状如肌力减退、躯体麻木、癫痫等.于数周、数月或数年之后，症状增多，病情加重. 急性发病者可于数小时或数日内突然加重恶化，陷入瘫痪、昏迷，多见于肿瘤囊性变、瘤出血（瘤卒中）、高度恶性的肿瘤或转移瘤并发急性弥漫性脑水肿，或因瘤体突然阻塞脑脊液循环通路，以致颅内压急剧增高，导致脑疝危象. 一、颅内压增高：85%. （一）原因： 1．肿瘤的占位作用：肿瘤在颅内呈扩张性或浸润性生长，超过颅腔代偿限度（约达到颅腔容积的8%~10%），即出现颅内压增高. 2.脑脊液循环通路梗阻：肿瘤压迫或因肿瘤妨碍了脑脊液的吸收. 3.肿瘤压迫脑组织、脑血管，影响血运导致脑的代谢障碍，或因肿瘤、特别是恶性胶质细胞瘤与转移瘤的异物（如血管内皮生长因子、血管通透因子）刺激反应与毒性作用，使瘤周脑组织发生局限或广泛性脑水肿. 4．颅内静脉回流障碍：肿瘤压迫较大的静脉或静脉窦，可导致静脉回流障碍，使脑组织淤血. 5．肿瘤卒中与变性：瘤内急性出血（瘤卒中）、瘤组织囊性变或坏死，使瘤体积迅速增大、脑水肿突然加重. 6．其它因素：摄入水分过多、反复呕吐、剧烈咳嗽或用力、不适当的腰椎穿刺及肺部感染或高热等引起的脑缺氧等，均可增高颅内压力. （2）症状： 1．头痛：多因颅内压变化和肿瘤直接影响等因素，使颅内敏感结构脑膜、脑血管、静脉窦和神经受到刺激所引起.为常见的早期症状，90%的脑肿瘤病人均有头痛. 多为搏动性胀痛或钝痛，呈阵发性或持续性发生，时轻时重.一般于清晨或起床后出现，白天逐渐缓解，严重时可伴有恶心、呕吐，每于呕吐后头痛多可减轻.任何引起颅内压增高的因素如咳嗽，打喷嚏，或用力，剧烈运动等，均可使头痛加重. 某些脑瘤所致头痛的部位可有一定的规律性，如脑膜瘤常引起相应部位头痛；垂体腺瘤多为两颞侧或额部头痛；幕下肿瘤头痛常位于枕颈及眶额部；脑室内肿瘤可因肿瘤位置移动、头位变化，引起严重颅内压增高，出现发作性剧烈难忍的头痛，严重时，可发生颅内压增高危象. 2.恶心、呕吐：早期或首发症状，多伴以头痛、头昏.常发生在清晨空腹时，典型表现为与饮食无关的恶心或喷射性呕吐，且常于较剧烈的头痛、头昏之后发生，头位变动可诱发或加重.小儿颅后窝肿瘤出现呕吐较早而频繁，易误诊为胃肠道疾病；成年人呕吐出现较晚.恶心、呕吐是因颅内压增高或肿瘤直接影响迷走神经核（呕吐中枢）所致. 3．视乳头水肿与视力障碍：与脑肿瘤的部位、性质、病程缓急有关.如颅后窝肿瘤出现较早且严重，大脑半球肿瘤较颅后窝者出现较晚而相对要轻，而恶性肿瘤一般出现较早，发展迅速并较严重. 可演变为继发性视神经萎缩，视力逐渐下降.出现生理盲点扩大和视野向心性缩小，以及视乳头继发性萎缩.长期颅内压增高常致失明. 眼球外展麻痹亦常为颅内压增高的征象，可出现斜视和复视. 4．精神症状：因大脑皮质遭受损害引起，表现为淡漠、迟钝、思维与记忆力减退，性格与行为改变，进而发展为嗜睡、朦胧或意识不清.恶性肿瘤者，精神障碍较明显，额叶肿瘤经常引起精神症状，或表现有欣快、易激动及痴呆等. 5．癫痫：20%~30%，其中半数病人为首发症状. 6．生命体征变化：颅内压呈缓慢增高者，生命体征多无变化.颅内压显著增高或急剧增高可表现缓脉，常慢至50次/分钟左右，伴有呼吸深慢，血压代偿性升高等.这些已属脑疝前期或已有脑疝的表现.如继续恶化，则出现脉搏细速，呼吸不规则，呈抽泣或潮式样呼吸，血压降低以致周身循环衰竭，最后呼吸停止.下丘脑及脑室内肿瘤或恶性肿瘤，可出现体温波动，体温常升高. 2、神经系统定位征象：是肿瘤所在部位脑、神经、血管等受损的表现，反映脑肿瘤部位所在. 3、内分泌与周身症状. 【诊断】 1．病史与体格检查. 2.头颅X线平片检查： 3．腰椎穿刺及脑脊液检查：包括脑脊液压力、细胞计数、蛋白及生化测定. 4．头颅超声波检查. 5．脑电图检查：约90%的脑肿瘤可出现异常脑电图. 6．脑干听觉诱发电位：对耳蜗以短声刺激后，从双侧头皮上记录到的大脑皮质电位变化，其电位来源于脑干听觉通路，故称之为脑干听觉诱发电位.临床上可用来客观地评价脑干功能障碍的部位，依波峰情况能早期诊断脑干肿瘤、小脑脑桥角区听神经瘤或脑膜瘤等. 7．生物化学及免疫学测定： 8．脑血管造影： 9．脑室造影：经颅骨钻孔、直接穿刺侧脑室将气体或造影剂（如碘油、碘苯葡胺等）注入脑室内，以显示脑室系统的方法.由于颅内肿瘤的占位效应，常压迫相应部位的脑室和蛛网膜下腔，使其变形、移位或梗阻.依据这些改变，常可对颅内肿瘤作出定位诊断. 10．头颅CT、头颅磁共振成像（MRI）扫描 【治疗】 1.手术治疗：为目前颅内肿瘤最基本的治疗方法.原则：a.生理上允许；b.解剖上可达；c.技术上可行；d.得多于失、利多于弊. （1）完全切除 （2）次全与部分切除 （3）减压性手术与脑脊液分流术 2.放射治疗：60钴、直线加速器或高能量X线. 原理：射线穿过组织时，在其轨迹上将能量传送至组织细胞，细胞核对辐射极为敏感，射线通过直接作用或自由基的间接作用，使DNA结构发生改变，产生DNA单链、双链的断裂，导致受照组织细胞的变性与死亡.细胞的分裂与分化状态，是影响细胞对射线敏感性的重要因素，分化程度越低、分裂越活跃的组织细胞，对射线越敏感.多数脑恶性肿瘤细胞分化程度低、增生活跃，因而对辐射的敏感性较高，是构成辐射治疗脑肿瘤的重要基础.组织细胞受照后的损伤分为潜在性致死损伤、亚致死损伤和致死损伤，其中潜在性致死损伤和亚致死损伤在一定条件下可以修复. 3.化学治疗：人出生后神经细胞即不再分裂，胶质细胞也仅有低度再生，而脑肿瘤细胞却不断进行核分裂，这种细胞生长繁殖之间的差异，使抗代谢或阻断核分裂的药物起到抑制或杀伤肿瘤细胞的作用，而不损伤正常神经细胞和胶质细胞.脑肿瘤化疗要求具备几个条件： （1）肿瘤血管分布相对丰富，毛细血管通透性较大； （2）化疗药物容易透过血-脑脊液屏障； （3）化疗药物具有对肿瘤细胞有效杀伤或抑制功能； （4）选择有效的途径，使肿瘤细胞处于高浓度化疗药物的环境中. 4．激素治疗： （1）以减退脑水肿为目的，常用药物为地塞米松10~20mg/d，静脉滴注； （2）针对垂体腺瘤或颅咽管瘤等作为内分泌激素的补偿治疗； （3）鞍区肿瘤手术后出现尿崩症，应用垂体后叶素或长效尿崩停注射液的抗利尿作用进行治疗. 5．免疫治疗：主动或被动免疫手段.宜在治疗前对肿瘤行手术切除、放疗、化疗等，先降低宿主的瘤负荷，以最大限度增加机体的相对免疫力. 6．中医药治疗.
