什么是帕金生综合症

  震颤麻麻痹有称帕金森病，是法生在中年以上的中枢神经系统变性疾病。主要病变在黒质和纹状体。震颤，肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。表现有： 
　　（1）姿势与步态 面容呆板，形若假面具；头部前倾，躯干向前倾屈曲，肘关节、膝关节微屈；走路步距小，初行缓慢，越走越快，呈慌张步态，两上肢不作前后摆动。 （2）震颤 多见于头部和四肢，以手部最明显，手指表现为粗大的节律性震颤（呈搓丸样运动）。震颤早...

  震颤麻麻痹有称帕金森病，是法生在中年以上的中枢神经系统变性疾病。主要病变在黒质和纹状体。震颤，肌强直及运动减少是本病的主要临床特征。表现有： 
　　（1）姿势与步态 面容呆板，形若假面具；头部前倾，躯干向前倾屈曲，肘关节、膝关节微屈；走路步距小，初行缓慢，越走越快，呈慌张步态，两上肢不作前后摆动。 （2）震颤 多见于头部和四肢，以手部最明显，手指表现为粗大的节律性震颤（呈搓丸样运动）。震颤早期常在静止时出现，作随意运动和睡眠中消失，情绪激动时加重，晚期震颤可呈持续性。 （3）肌肉僵硬伸肌、屈肌张力均增高，被动运动时有齿轮样或铅管样阻力感，分别称为齿轮样强直或铅管样强直。 （4）运动障碍与肌肉僵硬有关，如发音肌僵硬引起发音困难，手指肌僵硬使日常生活不能自理（如生活起居、洗漱、进食等都感困难）。 （5）其他 易激动，偶有阵发性冲动行为；出汗、唾液、皮脂腺液等分泌增多；脑脊液、尿中多巴胺及其代谢产物降低。 

又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病， 60岁以上人群中患病率为1000/10万，随年龄增长而增高，两性分布差异不大。临床上以静止性震颤运动迟缓肌强直和姿势步态异常为主要特征。

【病因及发病机制】病因未明，有称原发性帕金生病，发病机制复杂，可能与下列因素有关：

1年龄老化：黑质DA能神经元减少50%以上，纹状体DA减少80%以上，临床上才会出现帕金生病的运动症状。老年化是...

又名震颤麻痹，是一种常见的中老年人神经系统变性疾病， 60岁以上人群中患病率为1000/10万，随年龄增长而增高，两性分布差异不大。临床上以静止性震颤运动迟缓肌强直和姿势步态异常为主要特征。

【病因及发病机制】病因未明，有称原发性帕金生病，发病机制复杂，可能与下列因素有关：

1年龄老化：黑质DA能神经元减少50%以上，纹状体DA减少80%以上，临床上才会出现帕金生病的运动症状。老年化是帕金生病的促发因素。

2环境因素：MPTP（1-甲基-4-苯基1，2，3，6-四氢吡啶）给猴注射后出现类似人帕金生病的某些病理变化、行为症状、生化改变和药物治疗反应。MPTP在脑内经B型单胺氧化酶（MAO-B）转变为MPP＋，被DAT选择性的摄入 黑质DA神经元内，抑制线粒体呼吸链复合物Ⅰ活性，是ATP生成减少，促进自由基生成和氧化应激反应，导致DA能神经元变性死亡。故认为环境中MPTP分子结构类似的工业和农业毒素可能是PD的病因之一。

3遗传因素：少数家族性PD与a-共核蛋白基因（a-synuclein）及Parkin基因突变有关。

【病理及生化病理】

1病理：主要病理改变是含色素的神经元变性缺失，尤以黑质致密部DA能神经元为著。胞浆内出现特征性的嗜酸性包涵体即路易小体（Lewy）, a-共核蛋白基因 是路易小体中的重要成分；类似改变也可见于蓝斑、中缝核、迷走神经背核等部位，但程度较轻。

2生化病理：

脑内存在多条DA通路，最重要的是黑质-纹状体通路。该通路DA能神经元在黑质致密部，正常时自血流摄入左旋酪氨酸，经细胞内TH作用转化为左旋多巴，再经DDC作用转化为DA。DA通过黑质-纹状体束作用于壳核和尾状核细胞。黑质中储存和释放的DA最后被神经元内MAO和胶质细胞内的COMT分解成高香草酸而代谢。

DA和乙酰胆碱作为纹状体中两种重要的神经递质系统，功能相互拮抗，两者维持平衡对基底节环路的活动起重要的作用。PD患者由于黑质DA能神经元变性丢失黑质-纹状体DA通路变性，纹状体DA含量受到过度降低，造成乙酰胆碱系统功能相对亢进，导致基底节输出过多，丘脑-皮质反馈活动受到过度抑制，其对皮质运动功能的易化作用受到削弱，因此肌张力增高，动作减少等运动症状。

DA递质减少的程度与患者症状的严重程度一致。病变早期通过DA更新率增加（土触前代偿）和DA受体失神经后超敏（突触后代偿），可使临床症状不出现或不明显（代偿期），但随着疾病的进展可产生典型的PD症状。基底节中其他递质或神经肽，如去甲肾上腺素脑啡肽等亦有改变，但临床意义尚不清楚。

【临床表现】 大部分PD患者宰60岁以后发病。起病隐袭，缓慢发展，逐渐加剧。主要症状有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓等。初发症状以静止性震颤最多（60%-70%），其次为步行障碍（12%）肌强直（10%）和运动迟缓（10%）。症状常自一侧上肢开始，逐渐波及同侧下肢，对侧上肢及下肢，即常呈“N”字型进展（65%-70%）。疾病晚期症状存在左右差异者亦不少见。

1震颤：常为首发症状，典型表现为静止性震颤，紧张时加剧，入睡后消失。

2肌强直：表现为屈肌和伸肌同时受累，有“铅管样强直”“齿轮样强直”等。

3运动迟缓：表现为随意动作减少，包括始动困难和运动迟缓，有“面具脸”“写字过小征”。

4姿势步态异常：慌张步态。

5其他症状：眨眼不止（Myerson）。本病不侵犯直肠和括约肌。

【辅助检查】

1生化检查：可检测到脑脊液和尿中高香草酸含量降低。

2基因检测：可能回发现基因突变。

3功能显像检测：采用PET等可发现脑内DAT功能显著降低，且疾病早期即可发现。

【诊断和鉴别诊断】

1依据发病年龄临床表现和病程，通常诊断并不难。

2鉴别诊断：

⑴继发性PD：有明确病因可寻，如感染、药物、中毒、动脉硬化和外伤等。脑炎后帕金生综合征；药物活中毒性帕金生综合征；动脉硬化性帕金生综合征；

⑵抑郁症；伴有表情贫乏语言单调随意运动减少；此外，两种疾病也克同时存在。

⑶特发性震颤：

震颤以姿势性或运动性为特征，发病年龄早，饮酒或用心得安后震颤缓解，无肌强直和运动迟缓，1/3患者有家族史。

⑷伴发帕金生表现的其他神经变性疾病：

①弥散性路易体病：临床特征是痴呆、幻觉、以帕金生综合征为主的锥体外系运动障碍，且痴呆出现早迅速进展对左旋多巴反应不佳。

②肝豆状核变性：发病年龄小，常有其他类型不自主运动，可有肝损害和角膜K-F环，血清铜铜蓝蛋白铜氧化酶活性降低，尿铜增加。

③亨廷顿舞蹈病：如运动障碍以肌强直少动为主易被误认为PDA，家族史，痴呆可助鉴别，遗传学检查可以确诊。

④多系统萎缩；主要累及基底节、脑桥、橄榄、小脑及自主神经系统，可表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经症状。纹状体黑质变性；Shy-Drager综合征；橄榄脑桥小脑萎缩。⑸进行性核上性麻痹：发生于中老年，隐袭起病，缓慢加重，除运动障碍和肌强直外，早期既有姿势步态不稳，核上性眼肌麻痹（以垂直性凝视不能最具特征），常有假性球麻痹及锥体束症状，对左旋多巴反应差。

⑹皮质基底节变性：除肌强直、运动迟缓、姿势不稳、肌张力障碍、肌阵挛等运动症状外，尚表现突出的皮质损害症状，如失用、一侧肢体忽略和皮质复合感觉缺失等；体检可发现病理征阳性，眼球活动障碍。

【治疗】

1药物治疗：PD目前仍以药物治疗为主，疾病早期无须特殊治疗。若疾病影响患者的日常生活和工作能力，则需采用药物治疗。原理是：恢复纹状体DA和Ach两大递质系统的平衡，不能阻止病情的发展，因而需要终生复服药。遵循的原则是：从小剂量开始，缓慢递增，尽量以较小剂量取得较满意的疗效；治疗方案个体化，即根据患者的年龄、症状类型、严重程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选则药物。

⑴抗胆碱能药物：对震颤和强直有一定疗效，对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出且年龄较轻者。常用的药物有：安坦：1-2毫克，3次/日；开马君，起始量2.5毫克，3次/日，增至20-30毫克，分3次口服；主要副作用有：口干、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大者禁用。因可影响记忆功能，故老年患者慎用。

⑵金刚烷胺：可促进DA在神经末梢的释放。对少动强直、震颤均有轻度改善作用，早期患者可单独或与安坦合用。起始剂量为50毫克，2-3次/日，1周后增至100毫克，2-3次/日，副作用有：不宁、神志模糊、下肢网状青斑，踝部水肿等，均少见。药效可维持数月至1年。肾功能不全、癫痫、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。

⑶左旋多巴及复方左旋多巴：左旋多巴作为DA的合成前体可透过血脑屏障进入脑内，被DA能神经元摄取后转变成DA发挥作用。左旋多巴在外周95%脱羧成为DA，仅1%左右通过血脑屏障进入脑内。为减少外周副作用增强疗效，目前多用左旋多巴与外周多巴羧酶抑制剂按4：1制成复方制剂，用量左旋多巴减少3/4。临床常用的的有标准片、控释片、水融片。常用标准片有美多巴和心宁美，分别由左旋多巴加苄丝肼或卡比多巴组成；控释剂有息宁控释片和美多巴液体动力平衡系统。

①    用药时机：年轻患者尽量推迟用药时间，年老患者考虑早期使用。

②    用药方法：从小剂量开始，根据病情需要逐渐增量，以最低有效量作为维持量。标准片：常规复方左旋多巴，开始为62.5毫克（即1/4片），3-4次/日，视症状控制情况增至125毫克，3-4次/日，最大量不应超过250毫克，3-4次/日；控释片：优点是有效药物血浓度比较稳定，作用时间长，有利于控制症状波动，减少每日的服药次数，缺点是生物利用度较低，起效缓慢，适用于症状波动者；水融片：易在水中溶解，便于口服，吸收迅速，起效快，适用于有吞咽困难、清晨运动不能“开期”延迟、下午“关期”延长剂末肌张力障碍的患者。

③    副作用：

有周围性和中枢性两类，前者为恶心呕吐低血压心率失常；后者有症状波动运动障碍和精神症状等。狭角性青光眼精神病人禁用。活动性消化道溃疡者慎用。

外周性副作用持续用药后多可适应，餐后服药，加用吗叮啉对减轻消化道症状有帮助。症状波动和运动障碍是最常见的远期并发症，多在用药后4-5年出现。

症状波动有良种形式：疗效减退或剂末恶化：指每次用药的有效作用时间缩短，症状随血液药物浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或增加每日服药剂量；“开-关”现象：指症状在突然缓解（“开期”）与加重（“关期”）之间波动，开期常伴多动，多见于病情严重者，发生机制不清，处理困难，可试用DA受体激动剂。

运动障碍有称异动症，常表现为类似舞蹈症手足徐动症的不自主运动，可累及头面四肢躯干，有时表现为单调刻板的不自主动作或肌张力障碍 。主要有三种形式：剂峰运动障碍：常出现在血液浓度高峰期，与用药过量或DA受体超敏有关，减少左旋多巴的用量可减轻。双相运动障碍：在剂峰和剂末均可出现，机制补情，治疗困难。肌张力障碍：常表现为足或小腿痛性肌痉挛，多发生在清晨服药之前，可在睡前服用复方左旋多巴。

精神症状的表现形式多种多样，如生动的梦境抑郁焦虑幻觉轻躁狂精神错乱和意识模糊等 。可加用抗精神病药氯氮平。

④    DA受体激动剂：疗效不如复方左旋多巴，一般主张与之合用，发病年龄轻者可单独应用。均从小剂量开始，渐增剂量至满意疗效而不出现副作用为止。体位性低血压和精神症状发生率较高。余和左旋多巴类似。常用的DA受体激动剂有溴隐亭、培高利特，其他还有麦角乙脲、泰舒达缓释片、阿朴吗啡。溴隐亭：对D1受体有弱拮抗作用。开始0.625毫克，晨服，每隔3-5天增加0.625毫克，分次服，6-8周内达到治疗效果。最大不超过25毫克/日。

⑤    单胺氧化酶抑制剂：丙炔苯丙胺为选择性单胺氧化酶B抑制剂，阻止DA降解成高香草酸，增加脑内DA含量。一般用量为2.5-5毫克，3次/日，副作用有口干、胃纳减退、位置性低血压等，有胃溃疡者慎用。

⑥    儿茶酚-氧位-甲基转移酶（COMT）抑制剂：大是美和柯丹通过抑制左旋多巴在外周的代谢，使血浆左旋多巴浓度保持稳定增加左旋多巴进脑量，。与左旋多巴合用可增加疗效。单独使用无效。有效剂量100-200毫克，3次/日。

2外科治疗：苍白球、丘脑毁损术和深部脑刺激术（DBS）。适应症是药物治疗失效、不能耐受或出现运动障碍的患者。

3细胞移植及基因治疗：目前尚处动物实验阶段，技术上还不成熟，还不能临床应用。

4康复治疗：对患者进行语言进食走路及各种日常生活训练和指导对改善生活质量十分重要。晚期应加强护理，减少并发症的发生。康复治疗包括语音语调的康复，面部肌肉的锻炼，手部四肢及躯干的锻炼，松弛呼吸肌锻炼。步态及平衡锻炼，以及姿势恢复锻炼等。

【预后】

     PD是一种慢性进展性疾病，目前尚无根治方法，本病本身并不对生命构成威胁，死亡的直接原因是肺炎、骨折等并发症。