髋关节包容不良

髋关节发育不良是（DDH）一种先天性的关节发育畸形，国际文献报道的发病率为1%-10%；在中国，DDH的发病率为0.6%，女性与男性发病率约为6：1；1/4 患者有家族史。DDH在儿童时期手术的效果较好，但由于儿童时期通常没有髋痛的临床症状，手术时机常被延误。以致到成人时期约有43%-79%的病人继发性出现不同程度的髋关节骨性关节炎改变。DDH占髋关节骨性关节炎病因的20%-50%。DDH继发骨性...

髋关节发育不良是（DDH）一种先天性的关节发育畸形，国际文献报道的发病率为1%-10%；在中国，DDH的发病率为0.6%，女性与男性发病率约为6：1；1/4 患者有家族史。DDH在儿童时期手术的效果较好，但由于儿童时期通常没有髋痛的临床症状，手术时机常被延误。以致到成人时期约有43%-79%的病人继发性出现不同程度的髋关节骨性关节炎改变。DDH占髋关节骨性关节炎病因的20%-50%。DDH继发骨性关节炎的治疗较为困难，保守治疗难以奏效。
目前，对DDH继发临床症状者，行手术治疗已经成为一种关节外科界的共识。对DDH的手术治疗应根据髋关节病变发展的不同阶段，应采取相应的治疗措施。根据DDH的不同病变阶段，简要介绍外科治疗方法。
 
1．髋关节发育不良的早期阶段
临床特征：髋关节疼痛，无明显髋关节骨关节炎改变或者仅表现较轻度骨关节炎改变。
治疗目的：通过手术矫正髋臼不正常状态，增大髋臼的覆盖面积，改善股骨头骨性覆盖，减预防或推迟髋关节骨关节炎的发生、进展，缓解髋关节疼痛，改善髋关节功能。
手术方法：
（1）LeCoeur 截骨术：骨盆三联截骨术，手术在靠近耻骨联合部分别切断耻骨、 坐骨，由于受附着的肌肉、较大截骨块及联结骶骨韧带的限制，对改善股骨头的覆盖是有限的，过多旋转会导致骨盆明显不对称。
（2）Sutherland 截骨术：方法近似LeCoeur 截骨术，截骨特点为将耻骨和坐骨支截骨改为耻骨联合处截骨，又称为骨盆二联截骨。
（3）Steel 三联截骨术：截骨稍远离髋臼，手术通过两个切口完成。将髂骨、 耻骨和坐骨支远离髋臼完全截断，使游离的髋臼节段向外向下旋转，增加髋臼对股骨头的包容。该方法矫正效果良好；缺点为损伤较大，破坏了骨盆完整性和稳定性，并有截骨处不愈合的风险。
（4）Tönnis 骨盆三联截骨术：为改进的Steel 三联截骨术。可以较好地矫正头臼的覆盖，改进CE角及髋臼指数。但需要三个切口，术中需要变动体位，术后发生肺栓塞、股神经麻痹、坐骨神经麻痹、股外侧皮神经损伤、 耻骨坐骨截骨不愈合多见报道。
（5）Bernese 髋臼周围截骨术:在髋臼周围截断坐骨上支前端、耻骨上及髋臼周围，将髋臼向外旋转至髋臼对股骨头的充分覆盖。该术式保留部分髋臼后柱不截断，从而形成一个方形髋臼骨块。并发症包括髋臼缺血性骨坏死、神经血管损伤、耻骨坐骨骨不连等。对坐骨及髋臼后方的截骨较为盲目，需在X线监视下进行。
（6）髋臼旋转截骨术( rotational acetabular osteotomy, RAO):在髋臼上方20mm，关节囊外进行髋臼周围截骨，使游离的髋臼向前、外、下方旋转，使头臼达到良好的匹配。RAO 为三维立体面截骨，所增加髋臼部分为自然半月状软骨面，不需再塑形及模造，从解剖学和生物力学角度分析均较为合理。
 
2. 髋关节发育不良的中期阶段
（1）临床特征：髋关节疼痛加重，继发髋关节半脱位、脱位，表现轻度骨关节炎改变。
（2）治疗目的：通过关节囊髋臼成形术加强髋关节的稳定性，减轻髋关节疼痛，改善髋关节功能。 
（3）Chiari 骨盆内移截骨术:
 1955年由Chiari 首先描述的一种骨盆截骨术，在关节囊外、髋臼上方截骨，将截骨远端连同关节囊一并向内移位，增加髋臼外上方负重面，使股骨头接触面积增加，单位面积的压力下降，每内移10mm可使股骨头压力减少20%。Chiari 截骨术属于单平面截骨，难以解决髋臼前方的缺损，新增加的髋臼为不具有软骨面的台阶，截骨后使骨盆横径变小，女性可能影响日后的分娩。
3. 髋关节发育不良的晚期阶段:
临床特征：髋关节发育不良合并严重骨性关节炎，关节软骨大部分已破坏，软骨下骨质外露及囊性变，骨质增生呈象牙样变，髋臼及股骨头变性，关节间隙变窄或者消失。髋关节疼痛显著，行走困难，关节活动功能显著受限。
治疗目的：解除髋关节疼痛，恢复髋关节功能。 
手术方法： 
（1）   人工全髋关节置换术: 
由于DDH解剖结构上发生病理性改变，髋臼垂直浅小、前后壁变薄、内侧壁较厚, 髋臼旋转中心外移,。股骨头较小，股骨颈前倾角增大，股骨干近端髓腔变细，股皮质变薄，使安装人工髋臼家体的骨性基础较差，股骨近端假体的选择及安放也与正常人大不相同，因此DDH患者的人工全髋关节置换术在技术上表现出其特有的特殊性和难度。同原发性髋关节骨关节炎的THA结果比较有较高的并发症。
（2）全髋关节表面置换术: 
虽然人工全髋关节置换术对髋关节发育不良晚期髋关节骨关节炎者可以显著改善生活质量，但是，在那些比较年轻和较为活跃患者中，人工全髋关节置换术满足不了这类患者的需要，并且严重影响人工关节假体的使用寿命。目前，同传统的THA比较，全髋关节表面置换术由于其全新的理念，使越来越多的晚期髋关节发育不良继发骨关节炎患者青睐于这一术式。全髋关节表面置换术由于保留了股骨颈，股骨头也留下了正常的部位，术后维持了类似于正常的关节结构，满足传递生理负荷的要求，对股骨产生有效的应力刺激，理论上接近正常传递生理性负荷，同时由于采用大直径的头臼匹配关系，使髋关节更加稳定，髋关节的活动范围增大。
因为成人髋臼发育不良的异常的髋臼和股骨的解剖结构，准备股骨时需要特别小心谨慎。在行表面置换术时，往往髋臼侧需要较大的髋臼杯，导致髋臼丢失骨量也较多，但如果选择的髋臼较小，那么股骨侧为使用较小的假体而要失去较多的估量，从而增加股骨颈骨折的风险。因此，应该适当加大髋臼杯的大小，选择适当尺寸的股骨假体，小心谨慎准备股骨，安装股骨假体时，应该和股骨颈的轴线相一致，避免出现损伤股骨颈骨皮质的切迹出现，避免股骨颈骨折的风险。手术适应证通常为Hartofilakisdis 分型的I 型，股骨头的中心超过了大转子尖部；股骨髓腔狭小，不能插入传统THA的最小直径的股骨柄假体。全髋关节表面置换术在短期随访结果中，显示出了优良的术后效果，对其远期效果及对其他类型的DDH的效果期待进一步的观察和研究。
总之，对成人髋关节发育不良继发临床症状者，行手术治疗已经成为一种关节外科界的共识。对手术治疗方式的选择应根据髋关节病变发展的不同阶段，采取相应的术式，才能取得优良的临床效果